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2025年病案室工作总结暨下一步工作计划

2025年，在医院党委及分管领导的统筹指导下，病案室以“强基础、提质量、促服务、保安全”为工作主线，围绕电子病历规范管理、数据深度应用、服务效能提升三大核心目标，全面推进病案管理标准化、信息化、精细化建设。全年累计完成出院病历归档32,765份，归档及时率99.8%；完成病历质控28,600份，甲级病历率98.3%，较2024年提升1.2个百分点；处理病历调阅申请4,210次（含患者及家属2,876次、医保及司法机构1,334次），平均处理时效缩短至2.5小时；参与临床质量改进项目6项，输出科研数据报告12份，各项工作均达到年度目标，为医院医疗质量提升、科研创新及患者服务提供了有力支撑。现将具体工作总结如下：

一、2025年主要工作成效

（一）以质控为核心，推动病历质量持续提升

1.完善质控体系，强化全流程管理。建立“科室初核-病案室终核-质控科抽查”三级质控机制，制定《2025年病历质量评分细则（修订版）》，将手术安全核查、危急值处理、多学科会诊记录等12项关键环节纳入重点质控项。全年开展月度质控分析会12次、季度病历展评4次，针对“检验报告缺失”“手术记录不规范”等高频问题发布整改通报6期，推动临床科室整改率达100%。通过PDCA循环管理，病历缺陷率从2024年的5.1%降至2.3%，其中“核心制度执行类”缺陷下降65%，“术语规范性”缺陷下降42%。

2.深化信息化质控，提升精准化水平。依托医院新上线的智能病历质控系统，嵌入238条结构化质控规则（较2024年增加87条），实现“实时提醒-自动拦截-闭环反馈”功能。例如，系统对“超过24小时未完成的出院记录”自动推送至主管医生及科主任，全年拦截未按时完成病历432份，督促及时率提升至97%；对“诊断与手术名称不匹配”“主要诊断选择错误”等问题自动生成质控报告，辅助编码员及质控员核查，编码准确率从88%提升至93%。

3.强化多部门协作，形成质量改进合力。联合医务科、护理部开展“病历书写规范月”活动，组织临床医生、护士、规培生参加专题培训8场，覆盖1,200余人次；与药学部对接，将“合理用药记录完整性”纳入病历质控指标，推动临床用药规范率提升9%；配合医保办梳理“诊断编码与医保支付匹配度”问题，全年避免因编码错误导致的医保拒付18例，涉及金额约45万元。

（二）以数据为驱动，推进信息化建设纵深发展

1.电子病历系统升级，夯实数据基础。完成电子病历系统4.0版本升级，实现“结构化录入-智能质控-标准化存储”全流程改造。结构化病历占比从78%提升至95%，其中手术记录、出院小结等核心病历模块结构化率达100%，数据标准化程度显著提高。同时，打通与HIS、LIS、PACS系统的数据接口，实现检验检查结果、影像资料与病历的自动关联，病历完整性提升20%，临床医生调阅相关数据的时间从平均5分钟缩短至40秒。

2.数据开发应用，赋能科研与管理。组建“病案数据挖掘小组”，与医院科研处、临床科室合作，完成“2型糖尿病患者住院费用影响因素分析”“腹腔镜胃癌手术并发症预警模型构建”等6个科研项目的数据提取与清洗工作，提供有效数据量达120GB。其中，为内分泌科提供的近5年糖尿病患者病历数据，助力其发表SCI论文2篇；为质控科提供的“围手术期病历缺陷分布”数据，推动医院制定《手术患者病历重点监控方案》，围手术期病历甲级率从95%提升至98.5%。

3.优化数据安全体系，保障信息可控。建立“分级授权+动态加密+操作留痕”的安全管理机制，对患者姓名、身份证号等32项敏感信息进行脱敏处理，设置“查阅-下载-导出”三级权限，全年未发生数据泄露事件。完成病案数据容灾备份系统升级，实现每日自动增量备份、每周全量备份，备份数据存储于本地机房及云端双介质，系统恢复时间（RTO）缩短至2小时，数据恢复点目标（RPO）控制在15分钟以内。

（三）以服务为导向，拓展病案管理外延功能

1.强化临床支持，助力医疗质量改进。安排2名高年资编码员驻点外科、内科等重点科室，参与临床病例讨论12次，协助医生规范诊断名称、完善病历内涵。例如，在神经外科动脉瘤手术病例讨论中，编码员提示“手术入路描述不清晰可能影响编码准确性”，推动科室修订《神经外科手术记录书写模板》，相关病历编码准确率提升至96%。全年为临床提供编码咨询230次、病历书写指导180次，临床满意度达95%。

2.优化患者服务，提升群众获得感。推出“线上+线下”双轨调阅服务：线上通过医院微信公众号“病案服务”模块，支持患者提交调阅申请、查看进度、电子病历下载（仅含诊断证明等非敏感内容），全年处理线上申请2,120次，占比73.7%，平均处理时效从48小时缩短至