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内镜逆行胰胆管造影术中胆道插管及括约肌切开术技术完整版

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是治疗各种胰胆管疾病的金标准。深部胆管插管不仅是ERCP的第一步，也是最具挑战的步骤之一。即使由经验丰富的内镜医师操作，原生/完整乳头的插管失败率仍高达5%～11%。当常规插管失败时，可采用多种ERCP技术完成胆管插管。值得注意的是，深部胆管插管过程中对乳头的过度操作（无论是否行胰管注射/插管）会显著增加ERCP术后胰腺炎（PEP）的风险。胆管插管成功率和PEP发生率是欧洲胃肠内镜学会（ESGE）制定的ERCP完成质量的指标。近年来，超声内镜引导胆管引流术的出现，为常规ERCP失败时的胆道引流提供了更多选择。然而，该技术在全球范围内尚未普及，仍受限于专业知识和设备条件。在ERCP不成功的情况下，经皮经肝胆管引流术仍是一种可行的替代方案。

ESGE于2016年发布了最新版的ERCP插管和括约肌切开术指南，2017年则发布了关于胆道插管困难的国际共识。世界内镜组织（WEO）基于最新的证据和专家共识制定了本指南，旨在提供提高胆管插管成功率并降低相关风险的更新建议，涵盖各种技术和策略，同时强调未来的研究方向。

1.PEP的预防

PEP的诊断标准为ERCP术后24h以上新出现或加重的腹痛（符合胰腺炎型疼痛），伴血清淀粉酶或脂肪酶水平3倍正常值上限，且需新入院或延长住院时间。根据ESGE指南，应根据患者相关和操作相关的风险因素将患者分为高风险组或低风险组。在最近一项纳入145个随机对照试验和19038例患者的荟萃分析中，PEP的总体累积发生率为10.2%（95%CI：9.3%～11.3%），高风险患者升至14.1%（95%CI：11.5%～17.2%）。PEP通常为轻度，重症PEP和死亡的发生率分别为0.5%（95%CI：0.3%～0.7%）和0.2%（95%CI：0.08%～0.3%）。静脉水化、非甾体抗炎药（NSAID）直肠给药以及胰管支架置入是3种主要的PEP预防措施，可单独或联合使用，适用于术前、术中和术后阶段。?

问题1：降低PEP风险的推荐预防措施有哪些？?

声明1：当单独使用时，WEO推荐对于无法接受NSAID直肠给药的住院患者，在围手术期和术后积极静脉输注乳酸林格液以预防PEP（强烈同意：83.3%，同意：16.7%）（强烈推荐/中等质量证据）。?

声明2：当单独使用时，WEO推荐对所有无禁忌证的患者，在ERCP术前30～90min至术后立即给予NSAID直肠给药（强烈同意：83.3%，同意：16.7%）（强烈推荐/中等质量证据）。?

声明3：当单独使用时，WEO推荐对于高风险患者，在已建立胰管通路的情况下置入预防性胰管支架（强烈同意：83.3%，同意：16.7%）（强烈推荐/中等质量证据）。?

声明4：现有证据表明，联合治疗可能进一步降低PEP风险。WEO建议将NSAID直肠给药与积极静脉补液和/或胰管支架置入联合应用（强烈同意：72.7%，同意：27.3%）（条件性推荐/低质量证据）。?

图1展示了术前、术中和术后预防PEP的策略。

图1?PEP在术前、术中及术后阶段的预防策略

2.胆管插管技术

专家们将困难胆管插管定义为：在乳头可视的情况下，插管尝试持续时间超过10min，或插管尝试次数超过5次，或意外插入胰管或胰管造影剂显影次数超过1次。?

问题2：初始插管应采用哪种技术以成功获得胆总管通路？?

声明5：WEO推荐采用导丝辅助技术进行初次胆管插管，因其可降低PEP风险并提高成功率（强烈同意：81.8%，同意：18.2%）（强烈推荐/中等质量证据）。?

问题3：初始插管时，若意外插入胰管，应如何处理？?

声明6：在发生1次以上意外胰管插管且导丝深入胰管的情况下，WEO建议尝试采用经胰管括约肌预切开术（TPS）或双导丝（DGW）技术进行胆管插管，成功后置入胰管支架（强烈同意：45.5%，同意：54.5%）（条件性推荐/低质量证据）。?

声明7：在DGW技术或TPS胆管插管失败且胰管内仍存在导丝的情况下，WEO建议先置入胰管支架，再在支架上方行括约肌预切开术（强烈同意：27.3%，同意：72.7%）（条件性推荐/极低质量证据）。?

问题4：在无意外胰管插管的情况下，困难胆管插管应如何操作？?

声明8：针对无意外胰管插管的困难胆管插管情况，WEO建议采用高级胆管插管技术（如预切开或尝试胰管插管以进行胰管导丝辅助技术），胆管插管成功后视情况置入胰管支架（强烈同意：27.3%，同意：72.7%）（条件性推荐/低质量证据）。?

问题5：如果使用高级胆管插管技术后仍无法实现胆管插管，应如何获得胆道通路？?

声明9：在胆管插管失败的情况下，WEO建议将患者转诊至更大型的医疗中心；若患者病情允许延迟，建议间隔至少48h后再尝试重复ER