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医院心血管疾病诊治案例解析

心血管疾病作为威胁人类健康的“头号杀手”，其临床表现复杂多样，病情进展迅速，对临床诊疗水平提出了极高要求。本文通过解析两例临床真实心血管病例的诊治过程，探讨其中的关键诊疗思路、决策依据及经验教训，旨在为临床实践提供参考，提升心血管疾病的诊疗效果。

案例一：急性ST段抬高型心肌梗死的急诊救治

病例摘要

患者男性，中年，因“持续性胸痛2小时”入院。患者2小时前无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、恶心、呕吐，自行含服“硝酸甘油”1片后症状无明显缓解。既往有高血压病史5年，血压控制尚可；有20年吸烟史。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

急诊心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV。肌钙蛋白I（cTnI）：0.8ng/ml（参考值0.04ng/ml）。

诊疗思路与过程解析

初步诊断与评估：

根据患者典型的胸骨后压榨性疼痛伴放射痛、持续不缓解的特点，结合心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（提示下壁心肌梗死）及V1-V3导联ST段压低（可能为对应性改变或后壁梗死的镜像表现），以及肌钙蛋白I升高，初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），下壁。患者有高血压、吸烟等冠心病危险因素，进一步支持诊断。

急诊处理原则与决策：

STEMI的核心治疗原则是尽快、充分、持续地开通梗死相关血管（IRA），以挽救濒死心肌，改善预后。目前指南推荐，对于发病12小时内的STEMI患者，应首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且Door-to-Balloon（D-to-B）时间应控制在90分钟内。若不具备PCI条件或存在PCI禁忌症且发病在12小时内，可考虑静脉溶栓治疗。

该患者入院时发病约2小时，在我院（具备急诊PCI条件）就诊，故立即启动急诊PCI流程。同时，给予以下基础治疗：

1.抗血小板治疗：嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg（考虑患者无明显出血风险，选用新型P2Y12受体拮抗剂，起效更快）。

2.抗凝治疗：静脉推注普通肝素3000U，随后术中根据体重调整维持剂量。

3.对症支持治疗：吸氧，心电监护，建立静脉通路，吗啡5mg皮下注射缓解疼痛（患者疼痛剧烈）。

冠状动脉造影与血运重建：

患者在D-to-B时间65分钟内被送至导管室。冠脉造影显示：右冠状动脉（RCA）近段完全闭塞，左回旋支（LCX）及左前降支（LAD）未见明显严重狭窄。遂决定对RCA行PCI治疗。术中于RCA近段植入药物洗脱支架1枚，术后造影显示血流TIMI3级，无残余狭窄。

术后管理与病情变化：

患者术后返回CCU，继续给予双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、他汀类药物（阿托伐他汀40mgqn）、β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片，从小剂量开始，根据心率血压调整）、ACEI（依那普利，从小剂量开始）等药物治疗，并密切监测心率、血压、心电图变化及有无出血并发症。

术后第2天，患者出现一过性窦性心动过缓，心率最低至50次/分，血压110/70mmHg，患者无明显不适。考虑为下壁心梗后迷走神经张力增高或窦房结供血不足所致。暂未特殊处理，密切观察。随后心率逐渐回升至60-70次/分。

出院前评估与治疗方案优化：

患者术后恢复顺利，未再发胸痛，心功能良好。复查心电图ST段回落至基线。出院前心脏超声提示：左心室下壁运动幅度稍减低，左心室射血分数（LVEF）60%。

最终出院带药：阿司匹林100mgqd（长期），替格瑞洛90mgbid（至少12个月），阿托伐他汀40mgqn，美托洛尔缓释片47.5mgqd，依那普利5mgqd。并嘱咐患者戒烟，控制血压，低盐低脂饮食，适当运动，定期复诊。

经验与教训总结

1.快速识别与启动流程是关键：STEMI救治的黄金时间窗内，每一分钟都至关重要。本例患者从入院到血管开通时间控制在目标范围内，为良好预后奠定了基础。

2.抗血小板与抗凝治疗的规范应用：急诊PCI术前给予负荷剂量的双联抗血小板药物和肝素抗凝是保证手术安全和效果的前提。

3.术后并发症的警惕与处理：下壁心肌梗死常易并发缓慢性心律失常，需密切监测，多数为一过性，但若出现血流动力学不稳定，则需考虑临时起搏等干预。

4.长期二级预防的重要性：心肌梗死后的长期管理，包括药物治疗、生活方式干预及危险因素控制，是改善患者长期预后、预防再梗死的核心。

案例二：慢性心力衰竭急性加重的综合管理

病例摘要

患者女性，老年，因“呼吸困难、双下肢水肿