2025年病案室工作总结及2026年工作计划.docxVIP

2025年病案室工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院领导班子的统筹指导及各临床、职能部门的协同配合下，病案室紧扣“规范管理、提质增效、服务临床”核心目标，围绕病案全生命周期管理、电子病历质量提升、数据赋能科研等重点任务，全面推进各项工作落地。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年工作完成情况

（一）基础业务指标稳中有升，规范化管理持续强化

全年累计完成出院病案回收11.2万份，回收及时率98.6%（较2024年提升0.8个百分点），归档准确率100%；完成门诊病历整理归档4.3万份，门诊病案调阅响应时间压缩至8分钟（较上年缩短2分钟）。在编码质量方面，通过“日抽检+周复盘+月考核”机制，全年编码错误率降至0.72%（目标值≤1%），其中主要诊断选择错误率由2024年的1.5%下降至0.9%，ICD-10/ICD-11编码一致性校验通过率99.2%。针对医保结算清单与病案首页数据同源性问题，联合医保办开展3次专项核查，数据匹配率从95.8%提升至98.7%，有效减少因编码差异导致的医保拒付，全年避免经济损失约45万元。

（二）电子病历归档与结构化升级取得突破

作为医院“智慧医院”建设重点项目之一，本年度集中推进电子病历归档系统与HIS、PACS、LIS等系统的深度对接。通过优化接口规则、增加影像资料自动关联功能，解决了既往“电子病历与检查报告离散存储”问题，电子病历完整归档率从89%提升至96.5%。同时，完成手术记录、出院小结等核心病历的结构化改造，结构化字段覆盖92个关键临床节点（如手术方式、病理分期、并发症类型），支持“诊断-治疗-转归”全流程数据溯源。改造后，临床科室调阅特定类型病历的平均时间从15分钟缩短至3分钟，科研人员通过结构化字段检索符合条件病例的效率提升5倍以上。

（三）质控体系多维延伸，助力医疗质量提升

构建“事前培训-事中监控-事后反馈”全流程质控模式：事前联合医务部开展“病历书写规范与编码规则”专题培训12场，覆盖临床医护、规培生及实习医生260人次；事中通过电子病历系统嵌入23条质控规则（如手术记录时效性、主要诊断逻辑合理性），实现超3000例病历的实时预警，临床端整改率97%；事后每月发布《病案质量分析报告》，重点分析“诊断遗漏、手术分级错误、用药与诊断不匹配”等高频问题，全年推动临床修订《围手术期病历书写指南》《急危重症病例记录规范》等制度4项。此外，针对DRG/DIP付费改革需求，重点加强“病例组合指数（CMI）、低风险组死亡病例”等指标的关联分析，为临床调整诊疗策略提供数据支持，2025年医院CMI值较上年提升0.08，低风险组死亡率控制在0.03%（低于同级医院平均水平）。

（四）数据服务深化拓展，支撑科研与管理决策

全年完成科研病案调阅186次，涉及多中心研究项目12项、单中心课题25项，提供脱敏后数据2300万条。针对肿瘤、心血管等重点学科需求，协助构建“肺癌分子分型-治疗方案-生存预后”“急性心梗再灌注时间-并发症发生率”等专题数据库5个，其中“肺癌精准治疗数据库”被纳入省级医学数据共享平台。在管理决策支持方面，基于病案数据开发“科室诊疗效率”“高值耗材使用合理性”等分析模块，为医院运营管理部提供季度分析报告4份，辅助调整骨科、ICU等科室的资源配置方案，相关科室平均住院日分别缩短1.2天、0.8天。

（五）患者服务优化，便民举措落地见效

优化病案复印流程，开通“线上申请-快递送达”服务，全年线上申请量占比达65%（较上年提升20%），平均处理时效从3个工作日缩短至1.5个工作日。针对老年人、异地患者等特殊群体，保留线下绿色通道，提供“代填申请、协助查询”等服务，全年服务特殊患者800余人次，患者满意度调查得分95.3分（较上年提高2.1分）。此外，联合信息科完善病案信息查询系统，患者可通过医院APP查看本人病案的归档状态、复印进度，减少重复咨询，客服电话量下降40%。

二、存在问题与不足

尽管本年度工作取得阶段性成效，但仍存在以下短板：一是编码人才梯队建设需加强，高年资编码员仅占团队20%（目标30%），年轻编码员对罕见病、多系统疾病编码的经验不足，部分复杂病例编码耗时较标准时间延长20%-30%；二是电子病历质控的深度不够，现有规则多聚焦“形式规范性”，对“内容逻辑性、临床合理性”的自动判别能力薄弱，约40%的质控点仍需人工核查；三是多部门协作效率有待提升，与临床科室、信息科在电子病历结构化需求确认、编码规则更新等环节的沟通流程不够顺畅，偶发需求响应延迟现象；四是数据挖掘能力亟需强化，目前病案数据主要用于基础统计，对“诊疗模式演变、临床路径优化”等深度分析的支持较少，尚未