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紧急医疗转诊协议

鉴于转出方（以下简称“甲方”）接收患者（身份证号：________________________，以下简称“患者”）因紧急医疗需求，需要将患者转运至转入方（以下简称“乙方”）进行进一步治疗，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，依据相关法律法规，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条转诊背景与指征

甲方初步诊断患者患有____________疾病/伤情，病情紧急/危重。根据患者病情需要以及甲方医疗能力的局限性，甲方决定将患者转至乙方进行下一步治疗。本次转诊的主要指征为：________________________（详细列举，如：病情危重，需要________________手术/治疗；缺乏________________诊疗设备；需要________________级别的监护等）。

第二条双方权利与义务

甲方的权利与义务：

1.1甲方有权对患者在转诊前进行必要的紧急诊断、生命支持及初步稳定处理。

1.2甲方有权要求乙方根据本次转诊指征，提前做好相应的接收准备。

1.3甲方有义务在转诊过程中，采取合理措施维护患者的基本生命安全（如需甲方负责转运）。

1.4甲方有义务向乙方真实、完整地提供患者转诊前的重要病史、过敏史、诊断证明、检查结果、已采取的治疗措施等信息，但患者享有对隐私信息保密的权利。

1.5甲方有义务配合乙方进行患者转运的交接工作。

乙方的权利与义务：

2.1乙方有权根据自身医疗资源、接收能力和规定，决定是否接收患者。

2.2乙方在接收患者前，有权要求甲方提供更详细的患者信息以评估接收的必要性和准备情况。

2.3乙方在接到甲方转诊请求后，应本着对患者负责的态度，尽快评估并承诺接收患者，并通知甲方预计接收时间。

2.4乙方有义务根据患者病情，提前做好相应的专科准备、床位安排、设备调试等接收准备工作。

2.5乙方有义务接收甲方提供的患者信息，并妥善保管。

2.6乙方在接收患者后，应按照乙方诊疗规范和患者病情需要，提供必要的医疗救治。

2.7乙方对因接收、治疗该患者所产生的一切医疗风险承担相应责任。

患者/授权人的权利与义务：

3.1患者或其授权的监护人/代理人（身份证号/授权书号：________________________）有权了解转诊原因、转入方的接收条件、大致的治疗方案和费用。

3.2患者或其授权的监护人/代理人应配合甲乙双方进行患者转运及诊疗安排。

3.3患者或其授权的监护人/代理人有义务如实告知甲乙双方患者已知的全部病史、过敏史、正在使用的药物等。

3.4患者或其授权的监护人/代理人有义务按照约定支付医疗费用。

3.5患者或其授权的监护人/代理人应遵守乙方医院的相关规章制度。

第三条转运安排

4.1本次转诊由甲方负责安排转运（或：乙方负责安排转运/患者或其授权的监护人/代理人自行安排转运，乙方予以协调）。

4.2转运应确保患者安全，必要时进行生命体征监测和必要的途中医疗处置。

4.3具体的转运时间以甲乙双方或约定为准，应尽快完成转运。

第四条患者信息共享与保密

5.1甲方应向乙方提供患者转诊前相关的病历资料、影像学资料、检验结果等必要信息。

5.2双方均有义务对患者的个人隐私和医疗信息进行保密，仅限于诊疗和管理的需要使用。

第五条费用承担与结算

6.1患者或其授权的监护人/代理人应承担因本次转诊及相关治疗所产生的全部医疗费用。

6.2转诊相关的费用（如甲方提供的转运费、初诊费、准备费等，若约定由乙方承担或分担，则在此明确具体内容）由________________________承担。

6.3患者转诊后的医疗费用，按照乙方所在地的医保政策及相关规定执行。

6.4费用结算方式：转出方相关费用于________________________前结算；转入方医疗费用于患者出院结算，具体结算流程按照乙方医院规定执行。

第六条意外与风险处理

7.1双方确认，在转诊和接收过程中可能存在不可预见的风险。

7.2各方在转诊过程中应尽到合理的注意义务和妥善处理义务。因任何一方违反本协议约定或存在明显过错，导致患者病情加重或产生不良后果的，由该方承担相应责任；因不可抗力或各方均无过错的意外事件导致的不良后果，根据实际情况和法律规定处理。

第七条协议的变更、解除与终止

8.1经三方协商一致，可以书面形式变更本协议内容。

8.2出现下列情形之一，本协议可解除或终止：

a)患者或其授权的监护人/代理人明确表示不同意继续转诊；

b)乙方在接收准备完成后，明确通知甲方无法接收患者；

c)患者在转运途中病情变化，不再适合继续转诊；

d)因患者死亡或病情稳定，转诊目的已实现或不再必要；