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县域冠心病合理用药与综合管理指南完整版

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是我国乃至世界导致患者死亡的首要原因[1]。当前，受到全球老龄化及代谢危险因素的持续作用，冠心病的发病率呈现持续上升趋势，对人类的生命健康产生了严重影响。在过去的十几年间，我国广大县域、农村地区冠心病患病率、死亡率上升明显，已成为冠心病防控和管理的重点与难点。为应对这一挑战，中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心组织专家针对县域医疗单位特点，编写了《县域冠心病合理用药与综合管理指南》（以下简称《指南》），以期为县级医疗机构提供指导，以提高冠心病患者的生存质量与健康水平。

冠心病流行现状、分型及治疗原则

1.1冠心病流行现状

由于受到社会环境、饮食结构、相关合并症等危险因素驱动，以冠心病为主的心血管疾病发病趋势在各个地区逐年增高。根据《2022中国卫生健康统计年鉴》[2]、《中国心血管健康与疾病报告2022》[3]，冠心病的死亡率从2012年以来呈现出逐年上升的趋势，在农村地区这种趋势尤为明显，并逐渐超过城市水平。2021年，我国城市居民冠心病死亡率为135.08/10万人，农村为148.19/10万人。因此，规范县域冠心病用药及综合管理，是改善我国心血管疾病社会及家庭负担的关键举措。

1.2冠心病分型

根据发病特点及治疗原则，可以将冠心病分为慢性冠脉综合征（chroniccoronarysyndrome，CCS）和急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS），后者又分为非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS）与ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevatedmyocardialinfarction，STEMI）。

1.2.1CCS

CCS包括稳定性心绞痛、缺血性心肌病和ACS之后稳定的病程阶段。①稳定性心绞痛：是在冠状动脉相对固定狭窄的基础上，由于心肌负荷加重导致心肌急性缺血缺氧综合征，表现为阵发性胸骨后憋闷感或压榨性疼痛，可由寒冷、吸烟、饱食、劳力、情绪激动等原因诱发，可放射至左上肢、上腹部、颈、咽、下颌。②缺血性心肌病：指由于慢性心肌缺血导致的心脏局限/弥漫性纤维化，心室壁僵硬度增加，瘢痕形成，进而导致心脏收缩、舒张功能不全，引发心脏扩大、心律失常、心功能不全的一种慢性心肌缺血综合征。③ACS之后稳定的病程阶段：通常没有明显临床症状，表现为长期稳定的疾病状态。诊断CCS主要依靠患者的临床表现、心血管危险因素和辅助检查，需与ACS、非冠心病的心脏性疾病及消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神疾病导致的躯体化症状相鉴别[4]。

1.2.2NSTE-ACS

NSTE-ACS根据心肌损伤标记物测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和不稳定型心绞痛，后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛等。

NSTE-ACS在心电图上表现为2个及以上相邻导联的ST段压低（通常＞0.05mV），伴或不伴T波改变，并随时间发生动态性演变。NSTE-ACS的发生主要是由于冠状动脉易损斑块糜烂、破裂，进而导致急性血栓形成，部分患者也可存在血管痉挛、微血管栓塞、动脉炎等因素。非冠状动状动脉原因包括低血压、严重贫血、心动过速、严重主动脉瓣狭窄等导致的心肌供氧-需氧不平衡，这也是NSTE-ACS的重要机制。NSTE-ACS的典型临床表现为向左上肢、颈或颌放射的胸骨后压榨性疼痛，结合发作特点、发作时心电图及心肌损伤标记物动态变化等诊断分型，需注意与主动脉夹层、急性心包炎、肺血栓栓塞、气胸、消化道疾病和精神心理疾病等引起的胸痛相鉴别[5]。

1.2.3STEMI

STEMI具有鲜明的特征性和动态性心电图表现。随时间进展逐渐出现T波对称高耸、ST段抬高（伴或不伴R波振幅减低、QRS时限增宽）、病理性Q波形成。STEMI主要来源于冠状动脉不稳定斑块的纤维帽发生破裂，继发血栓形成，导致冠状动脉管腔持续、完全闭塞，使心肌发生严重而持久的急性缺血。STEMI的胸痛通常持续时间更长，通常超过0.5h，常伴有消化道症状及自主神经症状，部分患者可发生心源性休克或晕厥[6]。

1.3冠心病治疗原则

冠心病的合理药物治疗对于提高患者生命质量及改善远期预后尤为重要，主要包括抗缺血药物、抗血小板药物、调脂药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）抑制剂、抗凝药物、镇痛药物、溶栓药物等[7-11]。根据患者冠心病分型差异，其治疗原则及药物选