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医院医保管理制度全套

一、医保管理组织与职责

（一）医保管理领导小组

成立以医院院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、护理部、财务科、医保科、药剂科、信息科等相关科室负责人为成员的医保管理领导小组。其主要职责是：

1.贯彻落实国家、省、市有关医保政策和规定，结合医院实际，制定医保管理工作的方针、目标和计划，并组织实施。

2.定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中存在的问题，协调各科室之间的医保管理工作。

3.监督、检查医保政策和规定在医院的执行情况，对违反医保政策和规定的行为进行严肃处理。

4.组织开展医保政策宣传和培训工作，提高全院职工的医保政策知晓率和执行能力。

（二）医保科

医保科是医院医保管理的职能部门，负责医院医保管理的日常工作。其主要职责是：

1.负责与医保经办机构的联系与沟通，及时了解医保政策的调整和变化，并向医院领导和相关科室传达。

2.制定和完善医院医保管理制度和工作流程，并组织实施。

3.审核参保患者的医保资格和就医凭证，确保参保患者就医的合法性和真实性。

4.审核参保患者的医疗费用，对不符合医保政策规定的费用予以拒付，并向患者做好解释工作。

5.负责医保费用的结算和申报工作，及时、准确地向医保经办机构报送医保费用结算报表和相关资料。

6.定期对医院医保管理工作进行统计分析，撰写医保管理工作分析报告，为医院领导决策提供依据。

7.组织开展医保政策宣传和培训工作，指导临床科室做好医保管理工作。

8.协助医保经办机构开展医保费用的稽核和检查工作，配合医保经办机构处理医保投诉和纠纷。

（三）临床科室医保管理小组

各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长，医保联络员为成员的医保管理小组。其主要职责是：

1.组织本科室职工学习医保政策和规定，提高本科室职工的医保政策知晓率和执行能力。

2.严格执行医保政策和规定，规范医疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用的不合理增长。

3.审核本科室参保患者的就医凭证和医疗费用，确保参保患者就医的合法性和真实性，对不符合医保政策规定的费用予以拒付，并向患者做好解释工作。

4.协助医保科做好医保费用的结算和申报工作，及时、准确地提供参保患者的医疗费用明细清单和相关资料。

5.配合医保科开展医保政策宣传和培训工作，向参保患者宣传医保政策和就医流程。

6.对本科室医保管理工作进行自查自纠，及时发现和解决医保管理工作中存在的问题。

二、医保政策宣传与培训

（一）宣传方式

1.医院通过宣传栏、电子显示屏、医院网站、微信公众号等多种渠道，向全院职工和参保患者宣传医保政策和就医流程。

2.各临床科室在病房、门诊等区域设置医保政策宣传栏，张贴医保政策宣传资料，向参保患者宣传医保政策和就医流程。

3.医保科定期组织开展医保政策宣传活动，在医院门诊大厅、住院部等区域发放医保政策宣传资料，为参保患者提供医保政策咨询服务。

（二）培训内容与方式

1.医保科定期组织全院职工开展医保政策培训，培训内容包括医保政策法规、医保费用结算办法、医保服务协议等。

2.各临床科室定期组织本科室职工开展医保政策培训，培训内容根据本科室的实际情况确定，重点培训本科室常见疾病的医保报销政策和就医流程。

3.医保科根据医保政策的调整和变化，及时组织开展医保政策专题培训，确保全院职工及时了解和掌握医保政策的最新动态。

4.培训方式采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种形式，提高培训效果。

三、医保就医管理

（一）参保患者就医流程

1.参保患者持本人医保凭证（医保卡、医保电子凭证等）到医院挂号处挂号，挂号人员核对参保患者的医保凭证和身份信息，为参保患者办理挂号手续。

2.参保患者持挂号凭证到相应科室就诊，医生根据患者的病情进行诊断和治疗，开具检查、检验、治疗、用药等医嘱。

3.参保患者持医嘱到收费处缴费，收费人员核对参保患者的医保凭证和医嘱信息，按照医保政策规定结算医疗费用，参保患者只需支付个人负担部分的费用。

4.参保患者持缴费凭证到相应科室进行检查、检验、治疗、用药等。

5.参保患者出院时，医生开具出院医嘱，护士办理出院手续，参保患者持出院小结、费用清单等资料到收费处结算住院费用，收费人员按照医保政策规定结算住院费用，参保患者只需支付个人负担部分的费用。

（二）医保就医管理要求

1.医院各科室要严格执行医保就医流程，确保参保患者就医的合法性和真实性。

2.医生要严格掌握医保药品、诊疗项目和服务设施的使用范围，合理检查、合理治疗、合理用药，不得滥用检查、治疗和用药，不得将医保政策规定不予支付的费用纳入医保报销范围。

3.医生要如实记录参保患者的病情、诊断、治疗过程和用药情况，不得伪造、涂改病历资料。

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