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病历书写制度

1.病历书写的重要意义

病历书写对诊疗质量具有重要意义。主要表现在：

（1）由于完整的病历是临床医师对诊疗工作的全面记录和总结，因此它是保证正确诊断和制定合理的治疗以及预防措施的重要依据；

（2）病历是医疗经验总结和进行科学研究的重要资料；

（3）病历书写是培养医师基本临床技能和思维方法的必备条件和方式，也是临床医学教育的重要内容；

（4）病因是对判别医疗纠纷性质和提供法律依据的重要物证。

2.病历书写的基本要求

要使每一位临床医师懂得并掌握病历书写的以下要求：

（1）病历书写要及时、准确、真实、清晰、全面、完整，尤其是病历内容应确切完整，重点突出，主次分明，条理清楚，病历中的各项记录都要客观如实地反映病情和诊治经过；

（2）病历要按规定的内容和格式书写，要使用医学上常用的术语，语句力求通顺、精练、准确，字迹要规范工整、清楚，不得随意涂改、删节、颠倒，标点符号要正确，简化字要根据统一规范的汉字简化方案书写，不得随意自造简化字；

（3）病历须于病人入院后24小时内完成，实习医师书写的病历应有住院医师审核修改，对修改较多的病历实习医师要重抄，医师签名必须全名；

（4）各项、名次病程记录都要注明住院号、记录日期，急危重病人的病历还应注明记录时间，记录结束时应用正楷签名或盖规定的印章，并应清楚易认，凡修改和补充之处，必须盖章；

（5）病历摘要必须简练，有概括性和系统性，能如实反映病情特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊断的依据。

3.门诊病历的规范要求

门诊初诊病历要达到以下规范要求：

（1）病历记录要简明扼要，重点突出，要注明科别、就诊日期或时间，具体内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址，这应由住院处填写；门诊医师要填写主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断，治疗和处理意见（如入院、手术、会诊、转科、留诊观察、回家休息治疗，需复诊者应注明提请复诊医师注意的事项）；

（2）若需它科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见的病历上填写清楚，被邀请的会诊医师在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字；

（3）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断；

（4）凡需转诊的门诊病人，门诊医师应负责填写病历摘要；

（5）凡间隔时间较长或与上次不同病种复诊者，一般都要与初诊病人相同，并应写明“初诊”字样；

（6）凡危急重病人门诊就诊时必须记录就诊具体时间，除简要病史和重要症状体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态和诊断、救治措施等，对门诊抢救无效死亡的病人，要记录抢救过程，死亡时间和死亡诊断；

（7）所有门诊均必须在门诊接诊时完成。

4.住院病因的规范要求

住院病人的病历包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等，在实际工作中可根据实际情况作适当增删。

（1）住院病历，完整的住院病历要包括一般项目（病人姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度），病史格检查，其他检查结果（实验室检查、诊断仪器检查）；

（2）入院记录，内容与住院病历相同，重点更突出，内容要简要，内容不必逐项列标题，最后写初步诊断，它是在住院病历书写质量合格后可书写；

（3）病程记录，记叙病人住院期间病情全过程，要及时、确切、详尽，要重点突出，有分析综合，有判断预见，有计划总结，重点记录病人自觉症状、情绪变化，饮食睡眠情况，病情变化（包括有无新症状新体征出现、有无并发症或副反应），特殊检查结果，诊疗操作情况和效果，重要医嘱更改及其原因，病情分析和诊疗计划，会诊意见，家属或有关人员反应，希望和意见，诊断修改及其依据等。凡一般病人2~3天记录一次，危重病人随时记录，慢性病人每周至少记录一次，如果住院时间较长的病人或住院医师（实习医师）交接班时应作出阶段小结；

（4）会诊记录；

（5）转科记录；

（6）出院记录，内容包括入院出院日期、入院时情况、治疗经过、出院时情况、出院诊断、出院后注意事项等；

（7）死亡记录，内容包括病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后论断等。