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医院感染管理标准操作流程指南

前言

医院感染管理是医疗质量与患者安全的核心组成部分，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也与医护人员的职业健康息息相关。本指南旨在为医疗机构提供一套系统、规范且具有可操作性的医院感染管理标准操作流程（SOP），以期通过标准化的实践，有效预防和控制医院感染的发生，提升整体医疗服务水平。本指南的制定基于当前最新的感染控制理论、实践经验及相关法规要求，适用于各级各类医疗机构的所有医务人员及相关工作人员。

一、总则

1.1目的与依据

本指南旨在规范医院感染管理各项工作，降低医院感染发生率，保障医患安全。制定依据包括国家及地方卫生健康行政部门发布的相关法律法规、标准规范及行业指南。

1.2适用范围

本指南适用于医院内所有部门、科室以及在院从事医疗、护理、检验、后勤保障等各项工作的人员。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动的全过程。

2.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取普遍预防措施。

3.分级管理：根据感染风险等级和科室特点，实施差异化的感染控制策略。

4.全员参与：感染管理是全院各部门、全体人员的共同责任。

5.持续改进：定期评估感染管理效果，根据实际情况不断优化流程。

二、组织与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。其主要职责为：审议医院感染管理规划、制度和工作计划；协调解决全院性感染管理重大问题；监督检查各项感染控制措施的落实情况。

2.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（如感染管理科）是具体负责医院感染管理日常工作的职能科室。其主要职责为：拟定感染管理相关制度和操作流程；开展全院感染监测、风险评估与预警；组织全院感染管理知识培训与教育；对临床科室感染控制工作进行技术指导和监督检查；参与医院感染暴发事件的调查与处置；负责抗菌药物临床应用的相关监测与管理协助工作。

2.3临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任、护士长及科室感控医生、感控护士组成。其主要职责为：在本科室内组织落实医院感染管理各项制度和流程；开展科室内部的感染监测与报告；对科室人员进行感染控制知识和技能的培训与考核；监督本科室手卫生、消毒隔离等措施的执行情况；及时上报医院感染暴发或疑似暴发事件。

2.4医务人员职责

所有医务人员均是医院感染控制的第一责任人，应严格遵守医院感染管理各项规章制度和操作流程，掌握并正确执行手卫生、个人防护、消毒灭菌等基本知识和技能，主动参与感染监测与报告，发现感染隐患或暴发苗头及时上报。

三、标准操作流程

3.1手卫生

3.1.1洗手与卫生手消毒指征

*直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

*接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

*穿脱隔离衣前后，摘手套后。

*进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。

*接触患者周围环境及物品后。

*处理药物或配餐前。

3.1.2洗手方法

采用“七步洗手法”，具体步骤为：内、外、夹、弓、大、立、腕，每步揉搓时间不少于15秒，流动水冲洗，一次性擦手巾擦干。

3.1.3卫生手消毒

当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒，揉搓方法同洗手，直至手部干燥。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

3.2.1PPE的种类

包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服、手套等。

3.2.2选择原则

根据操作的感染风险等级和可能的暴露途径，选择合适的PPE。例如，接触患者血液、体液、分泌物时应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时应佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩，并穿防护服。

3.2.3使用方法与注意事项

*佩戴口罩时应确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹。

*戴手套前应检查有无破损，脱手套后立即进行手卫生。

*隔离衣/防护服应在进入污染区域前穿好，离开时按规定程序脱下，并确保避免污染清洁区域。

*所有PPE使用后均应按医疗废物处理。

3.3环境清洁与消毒

3.3.1清洁与消毒原则

遵循“先清洁，后消毒”的原则。对高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）应增加清洁消毒频次。

3.3.2清洁消毒方法与频次

*普通患者诊疗区域：每日清洁消毒至少1次，遇污染时及时清洁消毒。

*感染性疾病患者诊疗区域：应根据病原体特性选择适宜的消毒剂和消毒方法，必要时采取终末消毒。

*清洁工具：分区