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(2026)医保内控年度工作计划(3篇)

2026年医保内控年度工作计划（一）

2026年，医保内控工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家医保局关于加强内部控制的工作要求，坚持防范风险、强化管理、提升效能、保障安全的工作方针，围绕医保基金安全运行核心目标，构建权责清晰、流程规范、风险可控、问责严格的内部控制体系。重点开展以下工作：

一是健全内控制度体系。组织开展内控制度全面梳理，对照最新医保政策法规，修订完善《医保基金财务管理办法》《医保业务经办内控制度》等12项核心制度，新增《医保智能监控内控规则》《异地就医结算风险防控办法》等6项专项制度。建立制度动态更新机制，每季度开展制度执行评估，针对发现的3类15项问题制定整改方案，确保制度适用性和有效性。

二是强化全流程风险防控。建立覆盖参保登记、基金征缴、待遇审核、支付结算、基金管理等全业务链条的风险防控机制。在参保管理环节，重点排查虚假参保、重复参保等风险，通过与公安、民政、人社等部门数据比对，每月开展参保信息核验，计划年内完成100%参保数据清洗。在基金征缴环节，完善缴费基数审核机制，对缴费基数异常波动企业开展专项核查，全年计划核查企业不少于500家。在待遇审核环节，严格执行三级审核制度，初级审核通过率控制在95%以内，复核异议率不超过3%。在支付结算环节，建立大额医疗费用支付事前评估机制，对单笔超5万元的费用实行集体审议，全年计划开展大额费用评估不少于200次。

三是优化业务流程管控。按照精简环节、明确时限、责任到人原则，重新梳理18项核心业务流程，绘制标准化流程图。参保登记业务压缩办理时限至3个工作日，异地就医备案实现即时办结。优化医保支付审核流程，推行初审+智能审核+人工复核三级审核模式，智能审核覆盖率达到98%以上，人工复核重点率控制在5%以内。建立业务办理时限预警机制，对超期未办结业务自动提醒，每月通报超时办理情况，超时率控制在0.5%以下。

四是加强内部控制监督。建立日常监督与专项检查相结合的监督机制，每月开展内控日常检查，每季度开展专项检查，检查结果纳入年度考核。重点加强对高风险岗位和关键环节的监督，对基金审核、支付等岗位实行轮岗制度，轮岗周期不超过3年。开展内控检查回头看，对2025年检查发现的23项问题建立整改台账，明确整改时限和责任人，确保整改完成率100%。聘请第三方机构开展内控专项审计，全年计划开展2次第三方审计，审计结果向社会公开。

五是推进内控信息化建设。升级医保内控信息系统，新增风险预警、流程监控、数据分析等功能模块。建立医保基金运行监控指标体系，设置参保率、基金结余率、次均费用等30项核心监控指标，实行周监测、月分析、季通报。开发医保智能审核系统，完善1500条审核规则，对诊疗项目、药品、耗材等实行自动比对，违规费用识别率达到95%以上。建立内控电子档案系统，实现业务办理全程留痕，档案查阅、调取、复制全程记录，确保可追溯。

六是强化内控文化建设。开展内控培训全覆盖，计划举办内控专题培训班6期，培训人员不少于800人次，培训内容包括医保政策法规、内控制度、风险防控等。组织开展内控知识竞赛、案例分析等活动，提高干部职工内控意识。建立内控激励机制，对内控工作成效显著的科室和个人给予表彰奖励，对违反内控制度的行为严肃问责，全年计划开展内控警示教育4次。

2026年医保内控年度工作计划（二）

2026年，医保内控工作聚焦医保基金安全高效运行目标，以问题为导向，以制度为保障，以科技为支撑，全面提升内控管理水平。重点做好以下工作：

一是深化内控制度建设。开展内控制度废改立工作，对现有28项内控制度进行全面评估，修订完善《医保基金预算管理办法》《医保定点机构管理办法》等9项制度，废止《医保手工报销管理规定》等3项过时制度，新增《医保基金绩效评价办法》《医保数据安全管理规定》等5项制度。建立内控制度执行清单，明确每项制度的执行主体、执行标准和考核办法，确保制度落地见效。

二是加强重点领域风险防控。在基金预算管理方面，完善预算编制、执行、调整、考核全流程管控，预算编制准确率达到95%以上，执行偏差率控制在5%以内。在定点医药机构管理方面，建立准入-考核-退出闭环管理机制，制定量化考核指标体系，对定点医药机构实行分级分类管理，考核不合格率控制在3%以内。在医保目录管理方面，严格执行目录准入标准，建立目录动态调整机制，每季度开展目录执行情况检查，违规使用率控制在1%以下。在基金支付管理方面，完善总额预算管理，推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，DRG付费覆盖率达到80%以上，住院次均费用增长率控制在5%以内。

三是优化内控监督机制。建立横向到边、纵向到底的监督网络，横向覆盖所有业务科室，纵向延伸至乡镇（街道）医保经办机构。开展飞行检查，全年计