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遗体捐献供肝的应用和评估完整版

近20年来，机械灌注在肝移植领域的应用取得了显著进展，实现了从研究到临床的转化。目前在体与离体灌注策略均具备临床可行性和安全性，可改善移植预后，尤其适用于传统冷保存难以处理的高风险边缘性供肝。同时，利用机械灌注技术评估传统标准下不可移植的遗体捐献供肝，已成为当前的研究热点。尽管对此类肝脏的动态评估和最终行移植是国际肝移植界的共同目标，但这些策略的临床应用仍存在显著差异。目前，肝脏机械灌注的适应证尚未统一，关于需接受功能评估的移植肝特征与性质的界定也存在分歧。基于上述背景，欧洲肝肠移植学会（ELITA）召集具有丰富高风险移植物应用和先进机械灌注技术应用经验的专家，制定了《ELITA共识指南：遗体捐献供肝的应用和评估》（以下简称指南）。该指南包括与肝脏应用和评估相关的3个主题：高危供肝（high-riskliver）的定义；肝脏动态评估策略；肝脏动态评估标准。针对每个核心主题，指南均设立了相关问题以解决具体临床需求，所有问题均遵循PICO框架构建，即人群（population）、干预（intervention）、对照（comparator）和结局（outcome）。本指南遵循苏格兰校际指南网络（SIGN）分级系统将证据质量分为1～4级，由工作组领导起草初始声明并确定推荐强度，通过改良德尔菲法进行投票批准。本文对指南中的推荐意见进行了摘译，以供参考。

1高危供肝的定义

?推荐意见1：对于最终未被用于移植的遗体捐献供肝，建议避免使用“废弃”一词（证据级别4，强推荐）。?

推荐意见2：建议将供肝未被使用的情况分为以下几类（证据级别4，条件推荐）：?

Ⅰ类：未分配供肝?

Ⅱ类：供肝已分配但未获取?

Ⅱa型：脑死亡器官捐献（DBD）供肝?

Ⅱb型：循环死亡器官捐献（DCD）供肝，未进行在体常温区域性灌注（NRP）?

Ⅱc型：DCD供肝，经在体NRP后未成功获取?

Ⅲ类：器官已获取但未移植?

Ⅲa型：未经离体机械灌注处理?

Ⅲb型：经离体机械灌注后未移植?

问题1：应使用哪些移植后不良结局指标来评估遗体捐献供肝是否适合常规冷保存？?

推荐意见3：是否弃用常规冷保存供肝需进行全面的临床评估，在权衡供肝使用的预期获益、等待名单的动态变化、供受者匹配的潜在风险以及减轻移植物相关不良结局的技术措施后，审慎决定（证据级别2，强推荐）。?

推荐意见4：在评估供肝是否适合仅采用常规冷保存后进行移植时，需综合预测评估术后原发性移植物无功能、早期移植物功能障碍、急性肾损伤、总体胆道并发症、缺血性胆道病变的发生率，以及无并发症生存率、移植物与受者的3个月和1年存活率（证据级别2，研究推荐）。?

推荐意见5：ELITA与器官分配机构应对供肝分配情况，包括原发性移植物无功能、早期移植物功能障碍、急性肾损伤、总体胆道并发症和缺血性胆道病变的发生率及原因，以及受者无并发症生存率、移植物与受者3个月和1年存活率等数据，持续进行统一规范的登记与分析。这些关键数据不仅能为特定供肝的移植决策提供依据，还可评估受者在移植等待名单中的滞留风险（证据级别4，强推荐）。?

问题2：应使用哪些供者或移植物的风险因素来判断DBD供肝是否适合使用常规冷保存？?

推荐意见6：脂肪变性（包括大泡性和小泡性脂肪变性）应作为判定DBD供肝是否适用于常规冷保存的重要标准。对于轻度脂肪变性（30%）且无其他危险因素的DBD供肝，可考虑仅采用常规冷保存后进行移植；对于轻度脂肪变性但合并其他相关危险因素，或中重度脂肪变性（30%）的供肝，则需综合评估脂肪变性程度相关的风险获益比、潜在附加危险因素以及可用的风险减轻技术措施后，再决定是否适合移植（证据级别2++，强推荐）。?

推荐意见7：经综合评估供者、移植物和/或受者存在的潜在附加风险因素后，来自任何年龄捐献者的DBD供肝均可考虑采用常规冷保存后进行移植（证据级别2++，强推荐）。?

推荐意见8：为提高供肝利用率并改善预后，应整合人工智能和机器学习等数据分析技术，将供者多种风险因素之间的复杂相互作用转化为实用的临床决策算法（证据级别4，研究推荐）。?

问题3：应使用哪些供者或移植物因素来判断快速获取并常规冷保存的DCD供肝是否适合移植？?

推荐意见9：对于快速获取并经冷保存的可控型DCD供肝，供者的总热缺血时间应控制在30min以内（证据级别2-，强推荐）。?

推荐意见10：对于快速获取并经冷保存的可控型DCD供肝移植，供肝的冷缺血时间应控制在6h以内（证据级别2-，条件推荐）。?

推荐意见11：在可控型DCD供肝移植中，应尽快完成供肝获取，理想情况下应于在体冷保存开始后40min内完成［证据级别2-（范围2-～2+），强推荐］。?

推荐意见12：对于快速获取并常规冷保存的可控型DCD供肝移植，可考虑将供者身体质量指数