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重症监护室（ICU）患者吞咽障碍管理完整版

01背景

吞咽障碍（Dysphagia），又称吞咽功能紊乱或吞咽困难，指吞咽过程受损，在ICU患者中高发，病因复杂多样。ICU获得性吞咽障碍多为多因素致病，常继发于直接创伤、ICU获得性虚弱相关的神经肌肉病、口咽与喉感觉障碍、认知功能障碍与意识水平改变、胃食管反流以及呼吸与吞咽协调障碍等。

ICU患者吞咽障碍的独立危险因素包括基础神经系统疾病、急诊入院、疾病严重程度，以及年龄≥65岁、APACHEⅡ评分≥15分、经气管插管机械通气时间≥72小时。外科与内科危险因素涵盖充血性心力衰竭、脓毒症、高胆固醇血症、手术时间延长及多次插管。在急诊ICU入院患者中，18%拔管后水吞咽筛查失败，经仪器评估确认41%存在拔管后吞咽障碍（PED），其中36%存在隐性误吸。此外，高达93%的气管切开患者存在吞咽困难。

吞咽障碍会带来长期严重后果，多数ICU患者在出院前症状持续存在，可使90天死亡率增加9.2%，1年死亡率高达25%。并发症包括误吸与误吸性肺炎风险升高、经口进食恢复延迟导致营养不良与脱水、生活质量下降、ICU及总住院时间延长、发病率与死亡率增加。约1/3患者会受其影响，且症状可能持续长达5年。尽管吞咽障碍临床意义重大，但仍未得到充分认识与干预。尽管系统筛查的益处已明确，但重症医学相关文献显示，目前筛查工作缺乏一致性，相关建议也较为有限。本研究旨在为高风险ICU患者群体制定基于证据与经验的吞咽障碍管理临床流程。

02、ICU吞咽障碍的评估

ICU吞咽障碍评估分为初步筛查、临床吞咽评估（CSE）、仪器评估三个层级，旨在逐步明确吞咽障碍的存在、类型及严重程度，为治疗提供依据。

（一）初步筛查：快速识别高风险人群

筛查是评估的第一步，核心目标是通过简便床旁操作，初步判断患者是否存在吞咽障碍风险，仅针对意识清醒、配合度良好、呼吸准备充分（如呼吸频率无显著升高）的患者开展，具体工具分两类：

Waterswallowtest

YaleSwallowProtocol：最常用工具之一，通过让患者吞咽特定量水，观察是否出现呛咳、声音改变等异常。灵敏度96.5%-100%，特异度48.7%-64%。

拔管后吞咽障碍筛查工具（PostExtubationDysphagiaScreeningTool）：针对拔管后人群设计，侧重呼吸与吞咽协调性评估。灵敏度81%，特异度69%。

Multi-consistencyscreening：

改良GUSS吞咽筛查（GUSS-ICUrevised）：通过稀液体、稠液体、糊状食物等多稠度食团，全面评估吞咽安全性。灵敏度89%-92%，特异度67%-89%。

改良容量-黏度吞咽试验（modifiedVolume-ViscositySwallowTest）：根据患者吞咽不同黏度液体的表现，判断误吸风险。灵敏度100%，特异度78.8%。

（二）临床吞咽评估（CSE）：深入判断吞咽功能细节

若筛查提示吞咽障碍风险，需由吞咽障碍专科医师开展CSE，是连接筛查与仪器评估的核心环节，具体内容包括7个维度：

病历回顾：梳理患者基础疾病（如神经系统疾病）、机械通气时长、插管次数等风险因素，明确吞咽障碍潜在病因；

口腔结构与颅神经评估：检查口腔黏膜、舌肌力量、下颌活动度，以及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经功能（如舌运动、咽反射），判断吞咽相关肌肉与神经的完整性；

生理状态与生命体征监测：评估心率、血氧饱和度、呼吸频率，排除因呼吸不稳定导致的吞咽风险；口腔护理与分泌物管理评估：观察口腔清洁度、分泌物量及患者自主咳痰能力，分泌物过多可能增加误吸风险；

咳嗽反射测试（CRT）：通过刺激喉咽黏膜（如棉签触碰）观察是否引发咳嗽，判断气道保护能力，咳嗽反射减弱提示误吸风险升高；

食团试吞咽评估：若患者病情允许，给予少量不同稠度的食团（如糊状食物、稠液体），观察吞咽过程中是否出现呛咳、声音嘶哑、吞咽延迟等异常；

简化版CSE：若患者需优先开展仪器评估（如疑似隐性误吸），可省略食团试吞咽，仅完成前6项评估，避免加重风险。

局限性：CSE无法观察咽腔内部吞咽过程，难以识别“隐性误吸”（食物进入气道但无咳嗽反射），需结合仪器评估补充。

（三）仪器评估：明确吞咽障碍的“金标准”

当CSE无法明确吞咽障碍细节（如隐性误吸、咽腔结构异常）时，需开展仪器评估，ICU场景下推荐两种“金标准”工具：

纤维喉镜吞咽功能评估（FEES）

通过柔性喉镜经鼻腔或口腔进入咽腔，直接观察吞咽时咽腔黏膜、声带运动、食团通过路径，可同步进行分泌物管理评估与感觉测试（如喉黏膜刺激）。

适用人群：气管切开患者、拔管后患者（尤其呼吸不稳