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镇卫生院基本医疗保险管理制度

第一章总则

第一条为规范我院基本医疗保险（以下简称“医保”）管理工作，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全、有效运行，促进我院医疗服务质量的提升，根据国家、省、市及区（县）关于基本医疗保险的各项政策法规，结合我院实际，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有涉及医保医疗服务的科室、医务人员以及与医保管理相关的行政、财务、信息等部门和人员。

第三条医保管理工作坚持以参保患者为中心，遵循依法依规、公平公正、公开透明、权责清晰、全程监管的原则，严格执行医保政策，优化服务流程，提高医保基金使用效率。

第二章组织机构与职责

第四条成立以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、护理部、财务科、药剂科、信息科、各临床科室主任及医保专（兼）职管理人员为成员的医保管理领导小组。领导小组负责统筹协调全院医保管理工作，研究解决医保工作中的重大问题。

第五条医务科（或指定专门科室）为医保管理工作的日常办事机构，配备专（兼）职医保管理人员，具体负责以下工作：

（一）贯彻执行国家及地方各项医保政策法规，并组织学习、宣传和培训；

（二）制定和完善本院医保管理制度、操作流程，并监督实施；

（三）负责与医保经办机构的日常业务联系、沟通协调及信息反馈；

（四）对本院医保医疗服务行为进行日常监督、检查与指导，定期开展医保自查自纠工作；

（五）负责医保患者投诉、咨询的接待与处理，以及医保相关数据的统计、分析和上报；

（六）组织开展医保政策和管理制度的全员培训，提高医务人员的医保意识和执行能力。

第六条各临床科室主任为本科室医保管理第一责任人，负责组织本科室人员学习医保政策，严格执行医保管理制度和诊疗规范，确保医疗服务行为的合规性。各科室应指定专人（通常为护士长或骨干医师）协助科室主任做好本科室医保日常管理工作。

第七条临床医师在提供医疗服务时，应严格遵守医保政策及本院医保管理制度，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，规范书写医疗文书，并对患者进行必要的医保政策告知。

第八条药剂科负责医保药品的采购、保管、调配工作，严格执行医保药品目录规定，确保药品使用的合规性。

第九条财务科负责医保基金的结算、对账、回款等工作，确保医保资金的安全与完整，并配合医保管理部门做好医保费用的审核工作。

第十条信息科负责医保信息系统的日常维护与管理，保障医保结算系统的正常运行，确保医保数据的准确、安全和及时传输。

第三章参保患者就医管理

第十一条身份核验：参保患者就诊时，应主动出示本人有效社会保障卡（或医保电子凭证）及身份证。接诊医师、收费人员必须认真核验患者身份，确保人、证、卡（码）相符，防止冒名顶替就医。对身份不明或证件不符的患者，不得进行医保结算。

第十二条就医告知：医务人员在为参保患者提供医疗服务前，应主动告知其医保相关政策，包括医保支付范围、自付比例、转诊转院规定、特殊病种管理要求等。

第十三条诊疗规范：严格遵守国家和行业制定的诊疗技术规范、临床路径及指南，坚持“因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗”的原则。不得超适应症、超剂量用药，不得重复检查、过度检查。

第十四条处方管理：处方开具应符合《处方管理办法》及医保相关规定，药品名称、规格、剂量、用法、用量等必须准确规范。严格控制贵重药品、乙类药品及自费药品的使用，确需使用时，应向患者履行告知义务，并征得患者或其家属同意（必要时签字确认）。处方量应根据患者病情需要确定，一般急性病不超过三日量，慢性病不超过七日量，特殊情况最长不超过三十日量。

第十五条检查治疗管理：各项检查、治疗项目的选择应具有明确的临床指征，与患者病情相符。大型设备检查阳性率应达到相关要求。严禁将非医保支付范围的检查、治疗、药品等纳入医保结算。

第十六条住院管理：

（一）严格掌握住院指征，对符合住院条件的参保患者方可收住院治疗。严禁分解住院、挂床住院、冒名住院等行为。

（二）患者入院后，主管医师应及时核对其医保身份信息，并在规定时间内完成医保住院登记。

（三）住院病历书写必须规范、完整、真实、准确，病程记录应详细记录患者病情变化、检查结果、治疗方案及医保政策执行情况。

（四）患者出院时，主管医师应根据其病情开具出院医嘱，出院带药应符合相关规定。

第十七条转诊转院管理：严格执行转诊转院制度。因本院技术设备条件限制或病情需要确需转诊转院的患者，由主管医师提出转诊转院意见，经科主任同意，报医务科（医保办）审核备案后，方可转往上级定点医疗机构。转诊转院手续应齐全、规范。

第四章医疗费用结算管理

第十八条即时结算：我院作为医保定点医疗机构，应为参保患者提供便捷的即时结算服务。收费人员应熟练掌握医保结算系统操作，准确录入参保患者信息及诊疗项目、药品等费用，确保医保结算准确无误。

第十九条