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2025版：Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南

前言

Ⅳ期原发性肺癌，即晚期肺癌，其治疗一直是临床肿瘤学领域的重点与难点。随着医学技术的飞速发展，新的治疗药物与治疗策略不断涌现，显著改善了患者的生存质量与预后。为适应这一变化，规范我国Ⅳ期原发性肺癌的诊疗行为，优化治疗方案，保障医疗质量与安全，我们组织国内相关领域专家，在参考国内外最新研究进展和循证医学证据的基础上，结合我国医疗实际情况，制定了本指南。本指南旨在为临床医师提供当前阶段较为合理的诊疗决策参考，以期进一步提高我国Ⅳ期原发性肺癌的整体治疗水平，延长患者生存，改善患者生活质量。

一、诊断与评估

1.1病理诊断

病理诊断是Ⅳ期原发性肺癌确诊的金标准。对于疑似Ⅳ期肺癌患者，应尽可能获取足够的组织或细胞学标本进行病理分型（小细胞肺癌SCLC或非小细胞肺癌NSCLC）及亚型判定。NSCLC需进一步明确鳞癌、腺癌等亚型。同时，所有病理标本均应常规进行PD-L1表达检测，对于NSCLC，还应进行EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、HER2等驱动基因的检测，以指导后续治疗策略的选择。液体活检（如外周血循环肿瘤DNA检测）可作为组织标本获取困难患者的补充手段，但其结果需结合临床综合判断。

1.2临床分期评估

Ⅳ期肺癌的诊断需结合影像学检查明确肿瘤是否发生远处转移。胸部增强CT是基础检查，用于评估原发灶及纵隔淋巴结情况。头颅磁共振成像（MRI）是脑转移评估的首选方法，若患者无法进行MRI检查，可选择头颅增强CT。全身骨扫描（ECT）可用于骨转移的筛查，对于ECT异常部位，建议进一步行MRI或CT检查确认。腹部影像学检查（超声、CT或MRI）用于评估肝、肾上腺等腹腔脏器转移情况。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）在全身转移灶的检出方面具有较高敏感性和特异性，条件允许时可作为常规分期检查手段，有助于发现潜在的远处转移灶，避免不必要的有创检查或不当治疗。

1.3患者状态评估

在制定治疗方案前，需全面评估患者的体力状态（PS）评分，推荐采用ECOG或KPS评分标准。同时，应评估患者的器官功能状态，包括血常规、肝肾功能、心功能等，以判断患者对治疗的耐受性。此外，还应关注患者的合并症、症状负荷（如疼痛、呼吸困难、咳嗽等）以及心理社会状态，进行综合考量。

二、治疗原则与策略

Ⅳ期原发性肺癌的治疗目的是延长生存时间，改善生活质量，控制肿瘤相关症状，尽可能实现长期带瘤生存。治疗方案的选择应基于病理类型、分子分型、患者PS评分、器官功能状态及合并症等因素，强调个体化综合治疗原则，由多学科团队（MDT）共同讨论决策。

2.1非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗

2.1.1驱动基因阳性NSCLC的治疗

对于携带明确驱动基因突变的Ⅳ期NSCLC患者，分子靶向治疗是首选治疗策略。

*EGFR敏感突变（19外显子缺失、21外显子L858R突变等）：一线治疗推荐使用第三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如奥希替尼等。对于无法耐受第三代EGFRTKI或存在特定情况的患者，第一代或第二代EGFRTKI也可作为选择。治疗过程中需定期监测，若出现疾病进展，应根据进展模式（局部进展或广泛进展）、是否有新的驱动基因突变等情况，考虑局部治疗、更换其他EGFRTKI或联合其他治疗手段。

*ALK融合阳性：一线治疗推荐使用新一代ALKTKI，如阿来替尼、布格替尼、洛拉替尼等，这些药物在疗效和中枢神经系统穿透力方面均显示出优势。治疗失败后，应根据患者既往治疗史、耐药机制检测结果（若条件允许）选择后续治疗药物。

*ROS1融合阳性：一线治疗可选择克唑替尼、恩曲替尼或劳拉替尼等TKI药物。

*其他驱动基因异常：对于BRAFV600E突变、METexon14跳跃突变、RET融合、NTRK融合等少见驱动基因异常的患者，已有相应的靶向药物获批或处于临床研究阶段，应鼓励患者参加临床试验，或在有经验的中心根据已有证据进行个体化治疗。

2.1.2驱动基因阴性NSCLC的治疗

对于驱动基因阴性的Ⅳ期NSCLC患者，免疫检查点抑制剂（ICI）为基础的治疗已成为主流。

*无明显禁忌证的患者：

*PD-L1高表达（TPS≥50%）：单药ICI治疗（如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等）是首选。

*PD-L1中表达（TPS1-49%）：可考虑ICI单药治疗，或ICI联合化疗。

*PD-L1阴性（TPS1%）或检测不可及：推荐ICI联合化疗，或单纯化疗。对于不能耐受联合治疗的患者，也可考虑单纯化疗。

*联合治疗策略：ICI联合化疗（如培美曲塞联合铂类、紫杉类联合铂类等）已被证实较单纯化疗显著改善患者生存，是无驱动基因突变NSCLC的重要治疗选择，尤其适用于PD-L1低表达或阴