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2024ACR适宜性标准：急性肩痛（更新版）解读精准诊疗指南与临床实践

目录第一章第二章第三章引言与背景临床评估流程治疗适宜性标准解读

目录第四章第五章第六章特殊人群管理要点临床实施路径总结与展望

引言与背景1.

随着肩关节损伤诊断技术的进步和临床病例复杂化，2024版标准针对MRI动态增强、超声弹性成像等新技术应用场景作出明确分级推荐。临床需求演变纳入2020-2024年间37项高质量研究数据，特别强化了骨质疏松患者肱骨近端隐匿性骨折的CT诊断证据等级。循证证据更新新增放射科与骨科/运动医学科的联合决策流程图，强调急性创伤后48小时内的影像检查时机选择。多学科协作要求通过meta分析验证X线作为一线检查的性价比，避免过度使用高成本影像手段。成本效益优化标准更新背景与意义

2024版主要变更要点将原先的通常适用/可能适用三级分类改为五级推荐强度（从1类强推荐到5类不推荐），细化超声在肩袖部分撕裂中的定位。影像技术分级重构新增糖尿病患者肩关节感染评估的专用检查路径，明确MR增强扫描的优先性。特殊人群补充首次提出红标急诊指征（如神经血管损伤征象），要求30分钟内完成增强CT或MR检查。急诊流程标准化

标准明确覆盖急性创伤（2周）的成年患者，排除慢性疼痛或术后评估病例，儿童群体单独附录说明。适用人群精准化包含X线/US/CT/MR四种模态的89种具体场景，如超声引导下钙化性肌腱炎抽吸的影像配合规范。检查技术全覆盖定义关键阳性指标（如X线片肩锁关节间隙7mm为Ⅲ度分离），减少阅片主观差异。诊断阈值量化配套推出手机端决策工具，集成钙化灶定位、造影剂过敏替代方案等实时计算功能。临床路径可视化解读目标与范围界定

临床评估流程2.

要点三详细病史采集重点询问疼痛诱因（创伤/非创伤）、持续时间、性质（锐痛/钝痛）、伴随症状（麻木/无力）及既往肩关节病史。要点一要点二标准化体格检查包括主动/被动活动度测试、特殊检查（如Neer征、Hawkins试验）、神经血管评估及对侧肩关节对比。影像学选择依据根据危险信号（如外伤史、夜间痛）决定是否需X线/MRI，避免过度检查，优先采用临床判断结合ACR分层建议。要点三急性肩痛初诊评估关键步骤

软组织损伤包括肩袖全层撕裂（特征性表现为夜间痛和主动上举困难）、肩锁关节脱位（可见钢琴键征）及盂唇损伤（常伴关节不稳感）。骨折类病变需重点鉴别肱骨近端骨折（常见于骨质疏松患者）、肩胛盂骨折（多伴高能量创伤）及锁骨骨折（典型体征为患侧肩部下垂）。非创伤性病因需考虑化脓性关节炎（伴发热和CRP升高）、钙化性肌腱炎（X线可见钙化灶）及颈椎放射性疼痛（Spurling试验阳性）。重要鉴别诊断清单

X线摄影首选指征所有创伤后急性肩痛患者需拍摄标准肩关节系列（真正前后位、Y位和腋位），用于排查骨折、脱位及关节对合异常。骨质疏松患者需加做肱骨近端侧位。动态评估肩袖完整性（特别是冈上肌腱）的首选，可实时观察肌腱滑动情况，对部分厚度撕裂的诊断敏感性达90%以上。当怀疑盂唇损伤（如Bankart病变）、肩袖全层撕裂伴脂肪浸润或神经压迫时需行MRI检查，建议使用3.0T设备及专用肩关节线圈。对于复杂骨折（如四部分肱骨近端骨折）需术前规划时，应进行薄层CT扫描（≤1mm层厚）及三维重建，评估骨块移位程度和关节面受累情况。超声检查优势MRI适用场景CT检查特殊价值影像学检查适应症

治疗适宜性标准解读3.

一线镇痛药物非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬、萘普生是急性肩痛的首选，可有效缓解炎症和疼痛，但需评估患者胃肠道及心血管风险，避免长期使用。对NSAIDs疗效不佳者，可短期联合对乙酰氨基酚或低剂量曲马多，但需警惕肝毒性及成瘾性，尤其针对慢性疼痛病史患者。局部注射糖皮质激素（如肩关节腔注射）适用于严重炎症反应或粘连性关节囊炎，但每年限3-4次以避免肌腱损伤和软骨退化。辅助药物选择糖皮质激素应用药物治疗方案分层建议

急性期干预渐进性康复计划手法治疗适应症患者依从性管理疼痛发作48小时内以冰敷、休息为主，72小时后可逐步引入被动关节活动训练，避免过早高强度运动加重炎症。2-4周后根据疼痛缓解情况，定制肩袖强化训练（如弹力带内旋/外旋）和肩胛稳定练习，每周3-5次，每次20-30分钟。关节松动术适用于肩关节活动受限患者，需由物理治疗师评估后实施，频率控制在每周1-2次，持续4-6周。通过教育手册和数字化工具（如康复APP）跟踪患者训练进度，强调长期坚持对预防慢性化的重要性。物理治疗介入时机与强度

介入治疗适应证判定超声或MRI显示肩袖撕裂、钙化性肌腱炎或盂唇损伤时，可考虑超声引导下穿刺抽吸或肩关节镜手术。影像学确认病变经6-12周规范药物和物理治疗无效，且VAS评分≥6分者，推荐神经阻滞（如肩胛上神经阻滞）或射频消融。保守治疗失败肩关节主动前