急性心力衰竭的分类分型、临床表现及诊断2026.docxVIP

急性心力衰竭的分类分型、临床表现及诊断2026

急性心力衰竭

急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)是指心衰急性发作和/或加重的一种临床综合征，包括①急性新发或②慢性心衰急性失代偿。?

新发急性心衰的常见病因包括：急性心肌损害(如ACS和重症心肌炎等)和急性血流动力学障碍(如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、严重心律失常和急性肺栓塞等)。?

补充：急性心衰是老年人急诊就诊和住院的主要原因之一。早期识别急性心衰并进行干预可改善患者预后。

临床分类

急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰，前者更为常见，表现为呼吸困难、咳嗽(可能有粉红色泡沫状痰)、端坐呼吸等。

1.急性左心衰

急性发作或加重的左心室收缩力降低、负荷加重，造成急性左心排血量骤降、肺循环压力突然升高，出现急性肺淤血、肺水肿，并可伴组织器官灌注不足甚至心源性休克。

根据起病速度和病情危急程度可分为慢性心衰急性失代偿→急性肺水肿→心源性休克。

常由ACS、高血压危象、严重心律失常、慢性心衰急性失代偿等所致。?

2.急性右心衰

右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低和体循环急性淤血；

常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞所致。

临床分型

急性心衰根据组织的淤血和灌注情况进行分型，有助于判断病情危重程度并指导治疗。

淤血症状和体征主要包括：端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难、肺部湿啰音、外周(双侧)水肿、颈静脉怒张、淤血性肝大和肝颈静脉回流征阳性等。

低灌注症状和体征主要包括：四肢湿冷、神志模糊、少尿、头晕和脉压小等。

按有无淤血，分为“湿”和“干”型，有无组织低灌注分为“冷”和“暖”型，由此可将急性心衰分为四型：

①“干暖”型，无明显淤血也无明显组织低灌注，此型病情最轻；

②“干冷”型，无明显淤血但有组织低灌注，大约占5%，多数合并低血容量；

③“湿暖”型，有明显淤血但无明显组织低灌注，此型最为常见，多数为慢性心衰急性失代偿；

④“湿冷”型，有淤血也有组织低灌注，病情最重。?

临床表现

病史：早期征兆可表现为部分原来心功能正常的病人出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低、心率增加15~20次/分以上。

症状：突发呼吸困难是急性左心衰最主要的临床表现。根据病情的严重程度可依次表现为劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸等。

体征：体格检查可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺部湿啰音等。

1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，伴恐惧窒息感，呼吸频率可达30~50次/分，面色灰暗，口唇发绀，大汗淋漓，咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，可出现大小便失禁。听诊心率快、心尖部常可闻及舒张早期奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。?

2.心源性休克：在血容量充足的情况下存在持续低血压，收缩压≤90mmHg(持续30min以上)，肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg，心脏指数(CI)≤2.2L/(min·m2)，伴有组织低灌注的表现，包括少尿(尿量0.5ml/kg/h)甚至无尿，皮肤苍白和发绀，四肢湿冷，意识障碍，血清乳酸2mmol/L，代谢性酸中毒(pH7.35)。

3.急性右心衰：主要出现体循环淤血及心排血量降低的一些表现，如低血压、心动过速、少尿、肢端湿冷、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肝脾大、下肢和骶部水肿等。?

诊断

根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。

鉴别诊断

急性左心衰患者常出现“心源性哮喘”，应与支气管哮喘、喘息性支气管炎急性加重相鉴别。前者多见于器质性心脏患者，发作时必须坐起，肺部有干、湿啰音，甚至咳粉红色泡沫样痰；后者多见于青少年有过敏史或中老年有长期慢性支气管炎病史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音。测定血浆BNP/NT-proBNP水平对鉴别急性心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。

补充：还需与AECOPD、肺栓塞、肺炎、急性心梗、主动脉夹层、急性心包炎、高血压急症、心脏瓣膜病等相鉴别，具体见下表：