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多发性骨髓瘤相关骨病诊疗指南解读骨保护全程方案2026

??多发性骨髓瘤相关骨病（MBD）领域近年来随诊疗技术革新取得诸多进展，其临床价值已获广泛认可。作为NFκB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂的地舒单抗，临床应用逐步得到医患双方青睐，国内外相关诊疗指南亦已同步更新。本次特邀首都医科大学附属北京朝阳医院田颖教授围绕多发性骨髓瘤骨病诊疗指南核心内容，开展系列解读分享。

??本期将围绕骨髓瘤相关骨病的发病机制、诊断与鉴别诊断、指南推荐治疗及地舒单抗的安全性管理展开讲解。

PARTI

MBD、骨相关事件（SREs）及病理生理机制

??溶骨性病变是多发性骨髓瘤（MM）核心临床症状之一，其经典临床表现可概括为CRAB症状（血钙增高（C）、肾功能损伤（R）、贫血（A）和溶骨性破坏（B）），其中溶骨性破坏与高钙血症均属于骨病相关临床管理范畴。超过80%的患者在初诊时影像学已存在溶骨性病变，称为骨髓瘤骨病（MBD）。初诊时常通过X线、CT、核磁及PET-CT等影像学检查进一步明确诊断。

??骨髓瘤相关骨病及骨相关事件的临床表现以骨痛最为常见，超过半数患者以此为首发症状。此类骨痛易被误认为骨质疏松或老年相关性骨痛，常导致诊治延迟，直至骨科就诊时因合并其他症状而确诊。疼痛部位以腰骶部为主，胸背部亦多见，早期可能较轻，但若未及时干预，可进展为剧痛甚至病理性骨折。骨相关事件（SREs）包括病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等，不仅严重影响患者活动能力与生活质量，还会缩短其生存时间。

??正常生理状态下，骨形成与骨吸收维持着动态平衡，而骨髓瘤相关骨病会破坏这一平衡。其机制在于：骨髓瘤细胞分泌DKK-1因子抑制成骨细胞的形成；同时，骨髓瘤细胞与骨髓基质细胞相互作用促使RANKL水平升高，而成骨细胞表达的骨保护素（OPG）则受到抑制。RANKL水平上升过度刺激髓样前体细胞分化为破骨细胞，后者在骨吸收过程中又释放促进骨髓瘤生长的因子，从而形成恶性循环。这一循环是推动骨髓瘤骨病发生发展与疾病整体进展的关键因素。

PART2

MBD的诊断和鉴别诊断

??骨髓瘤相关骨病的诊断与鉴别诊断需影像学综合评估，包括X线平片、CT、核磁与PET-CT，具体选择需结合检查特点与临床需要。

??X线：价格低廉、可及性高，适用于头颅、四肢长骨及扁骨的骨病具有明确提示价值，但敏感性欠佳

??CT（常采用全身低剂量方案）：能较早发现骨皮质破坏与新发溶骨性病变，但对骨髓早期浸润的敏感性较低，难以区分活动性病变与陈旧性破坏

??核磁（MRI）：是骨髓成像最敏感的技术，也是评估骨髓瘤骨髓浸润的金标准，尤其在脊柱检查中应用广泛

??PET-CT：可全面筛查全身活动性病灶，对伴有骨骼破坏及髓外病变的骨髓瘤检测效能突出，但费用较高

??在鉴别诊断方面，需注意与转移性骨肿瘤（如其他实体瘤骨转移）、内分泌疾病所致高钙血症以及骨质疏松等进行区分，鉴别难度较低。

PART3

MBD的指南推荐治疗

??骨髓瘤相关骨病治疗需规避两大误区：①无骨痛或骨病表现时无需干预；②肾功能正常即无需选用肾保护作用的RANKL抑制剂。治疗的核心目标在于全面抑制骨破坏与疾病进展，延长患者生存期并提高生活质量，其中SREs的预防与保护，以及防止肾功能损伤至关重要。

传统上常用双膦酸盐类药物进行骨保护，但其存在一定肾损伤风险。目前，以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂已成为重要选择，其不经肾脏代谢、肾脏毒性较低，早期应用有助于为骨髓瘤患者长期治疗保留更好的肾功能。

骨髓瘤相关骨病的诊疗目标：在原发病规范化整体治疗基础上，全面抑制骨破坏与骨髓瘤进展，而非仅针对骨痛进行对症处理。因此，治疗重点在于预防和治疗SREs、缓解疼痛、降低血钙、控制肿瘤进展，从而延长患者生存期。

??国内外多部指南对骨髓瘤骨靶向药物提出了明确推荐，包括NCCN、IMWG、ASCO及中国CSCO与中华医学会指南等。

国外指南（如NCCN、IMWG、ASCO）：建议将适用人群扩展至所有接受系统性治疗的骨髓瘤患者，无论是否存在骨病记录，均应使用双膦酸盐或地舒单抗治疗。若患者伴有肾功能不全，则优先推荐地舒单抗。治疗时间建议至少持续两年。

国内指南（2023CSCO、2022中华医学会指南）：指出所有症状性骨髓瘤患者（不仅限于伴骨病者）均需接受地舒单抗或双膦酸盐治疗。具体方案为前两年每月1次给药，两年后每3个月1次。若出现新发骨相关事件需重启治疗。

??RANKL信号通路在骨髓瘤病程中起到关键的促进作用。骨髓瘤细胞与骨髓基质细胞过度分泌RANKL，激活破骨细胞引发骨破坏，而骨破坏又反向促进骨髓瘤细胞增殖。因此，迫切需要应用抑制性药物阻断这一恶性循环，为控制骨髓瘤骨病及疾病进展奠定治疗基础。

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