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医院感染管理目标责任书

前言

医院感染管理是医疗质量安全的核心环节，直接关系到患者安全、医务人员职业健康及医院的整体声誉与可持续发展。为进一步强化医院感染控制意识，明确各部门、各层级在医院感染管理工作中的责任与义务，规范操作流程，降低医院感染风险，保障医疗安全，特制定本责任书。本责任书旨在通过明确目标、落实责任、强化监管，全面提升我院医院感染管理水平。

一、责任目标

（一）总体目标

1.医院感染率控制在国家及行业标准范围内，并力求持续降低。

2.有效预防和控制多重耐药菌感染的传播，降低多重耐药菌感染发生率。

3.杜绝因医院感染管理不力导致的重大医疗安全事件及群体性感染暴发事件。

4.提升全体医务人员医院感染预防与控制的意识和执行力，确保各项规章制度和操作规范落到实处。

（二）具体目标

1.手卫生管理：手卫生知识知晓率达100%，手卫生依从性较上一年度有显著提升，手卫生设施配置符合规范要求。

2.无菌操作与消毒灭菌：严格执行无菌技术操作规程，各类物品消毒灭菌合格率达100%，确保无菌物品安全。

3.医疗废物管理：医疗废物分类收集、包装、标识、转运、暂存及处置符合国家相关规定，无流失、泄露、非法处置等情况发生。

4.抗菌药物合理使用：抗菌药物使用率、使用强度控制在国家规定指标内，提升微生物送检率，促进抗菌药物合理应用。

5.重点部门与环节管理：手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理各项指标达标。对侵入性操作、围手术期管理等重点环节实施有效监控。

6.医院感染监测与报告：医院感染病例监测及时、准确、完整，医院感染暴发事件得到及时发现、报告与有效处置。

7.职业暴露防护：医务人员职业暴露预防措施落实到位，发生职业暴露后能及时、规范处理，降低感染风险。

8.培训与教育：定期开展医院感染管理知识与技能培训，确保相关人员掌握并应用于实际工作。

二、责任主体与职责

（一）医院层面

1.院长：为医院感染管理工作第一责任人，对医院感染管理工作负总责，保障必要的人力、物力、财力投入，定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

2.医院感染管理委员会：在院长领导下，全面负责医院感染管理工作的组织协调、规划决策、监督指导。定期审议医院感染管理工作计划、制度、监测报告等。

3.医院感染管理科（或专职人员）：具体负责医院感染管理的日常工作。包括制度制定与修订、业务指导、监测分析、培训考核、监督检查、暴发事件调查处置等。

（二）科室层面

1.科主任/科室负责人：为本科室医院感染管理第一责任人，对本科室医院感染管理工作全面负责。组织学习并执行医院感染管理相关法律法规和规章制度；制定本科室医院感染管理工作计划并组织实施；定期开展科室自查与整改；及时上报医院感染病例及暴发事件；保障科室感染控制措施所需的人员与物资。

2.护士长：协助科主任做好本科室医院感染管理的具体落实工作。负责科室环境清洁、消毒灭菌、手卫生设施维护、医疗废物分类管理等工作的监督与指导；组织科室护理人员进行医院感染知识培训与考核。

3.科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及科室骨干医师、护士组成，具体执行科室医院感染管理的各项工作，包括监测数据收集上报、感染控制措施落实情况的监督、对本科室人员的日常提醒与指导。

（三）医务人员个人层面

1.严格遵守医院感染管理各项规章制度和操作规程，执行标准预防和额外预防措施。

2.掌握手卫生、消毒灭菌、个人防护等基本知识与技能，并正确应用于临床实践。

3.规范执行各项诊疗操作，预防和控制医院感染的发生。

4.主动学习医院感染管理新知识、新规范，积极参与医院及科室组织的相关培训。

5.发现医院感染病例或疑似暴发时，立即按规定程序上报，并配合调查处理。

6.发生职业暴露后，立即按照规定流程进行处理和报告。

三、保障措施与要求

1.组织保障：各部门应明确医院感染管理职责分工，确保责任到人，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。

2.制度保障：医院感染管理科应根据国家最新法规标准，结合医院实际，持续完善医院感染管理相关制度、操作流程和应急预案，并确保其科学性、可行性和时效性。

3.资源保障：医院及各科室应保障医院感染管理工作所需的经费、设备、耗材（如手消毒剂、防护用品等）的充足供应。

4.监督检查：医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，对发现的问题及时反馈，并督促整改。各科室应定期开展自查自纠。

四、考核与奖惩

1.医院将医院感染管理目标责任的落实情况纳入对各科室及相关人员的年度绩效考核体系。

2.对在医院感染管理工作中成绩显著、有效预防和控制医院感染事件发生的科室和个