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《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》要点

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为我国居民健康的首要威胁，而血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，是ASCVD发生发展的核心驱动因素。对于ASCVD患者，尤其是其中风险最高的“超高危”人群，强化血脂管理是改善预后、降低复发风险的关键。近期，《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（以下简称《共识》）的发布，为我国临床医生提供了更为精准和细化的指导。本文旨在提炼《共识》核心要点，结合临床实践进行解读，以期为广大同仁提供参考。

一、精准界定：超高危ASCVD患者的范围

准确识别超高危ASCVD患者是实施强化管理的前提。《共识》在充分借鉴国际经验并结合中国人群特点的基础上，明确了超高危ASCVD的定义。通常而言，符合以下任意一项者，即可判定为超高危ASCVD患者：

*已确诊ASCVD，且合并多项危险因素或严重临床事件。例如，近期发生的急性冠脉综合征、心肌梗死病史、不稳定型心绞痛、缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，尤其是伴有多支血管病变、糖尿病、慢性肾病（3-4期）或持续性LDL-C显著升高者。

*发生过≥2次严重ASCVD事件，或发生1次严重ASCVD事件并伴有≥2个高风险因素。此处的“严重ASCVD事件”包括心原性猝死复苏成功、急性心肌梗死、缺血性卒中；“高风险因素”则涵盖年龄（如男性≥75岁，女性≥80岁）、糖尿病、高血压未控制、吸烟等。

《共识》对超高危人群的界定，有助于临床医生将有限的医疗资源聚焦于风险最高的患者，实现精准干预。

二、目标导向：更趋严格的血脂控制目标

对于超高危ASCVD患者，血脂管理的目标值设定更为严格，这是《共识》的核心要义之一。

*首要目标：LDL-C。《共识》推荐，超高危ASCVD患者的LDL-C目标值应降至1.4mmol/L以下，且较基线水平降低幅度应达到50%以上。这一目标值的设定，是基于近年来多项大型临床研究证据，表明将LDL-C降至更低水平，能为超高危患者带来更多心血管获益，显著降低再发事件风险。

*次要目标：非HDL-C。除LDL-C外，非HDL-C作为另一个重要的致动脉粥样硬化脂蛋白指标，也受到《共识》的关注。推荐超高危患者的非HDL-C目标值应控制在2.2mmol/L以下。非HDL-C包含了所有致动脉粥样硬化的脂蛋白颗粒，其临床意义在某些情况下可能更为全面。

临床实践中，应将LDL-C作为主要干预靶点，努力使其达到上述双重标准（绝对值与降幅）。若LDL-C已达标但非HDL-C仍未达标，亦提示心血管风险持续存在，需进一步评估和管理。

三、综合策略：优化的降脂治疗路径

为达到上述严格目标，《共识》强调采取以生活方式干预为基础、联合药物治疗的综合策略。

*生活方式干预：这是所有血脂异常管理的基石，应贯穿始终。包括坚持健康饮食（如增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸及精制碳水化合物）、规律有氧运动、控制体重、戒烟限酒等。即使在药物治疗期间，也不应忽视生活方式的持续改善。

*药物治疗：

*他汀类药物：仍是降脂治疗的基石。对于超高危患者，《共识》推荐起始即采用高强度他汀类药物治疗，以尽快使LDL-C达标。若患者对高强度他汀不耐受或存在禁忌，则应采用中等强度他汀并考虑联合其他降脂药物。在选择他汀类药物时，需综合考虑疗效、安全性及患者个体情况。

*依折麦布：作为胆固醇吸收抑制剂，与他汀类药物联用可产生协同降脂效应，进一步降低LDL-C水平约18%。对于经中等或高强度他汀治疗后LDL-C仍未达标的超高危患者，《共识》推荐尽早联合依折麦布。

*PCSK9抑制剂：这是一类新型强效降脂药物，通过抑制PCSK9蛋白，增加肝细胞表面LDL受体数量，从而显著降低LDL-C水平（可达50%-70%）。《共识》明确指出，对于经最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗后，LDL-C仍不达标，或存在他汀类药物禁忌/不耐受的超高危ASCVD患者，应考虑加用PCSK9抑制剂。多项研究已证实其在降低超高危患者心血管事件风险方面的显著获益。

*其他药物：如贝特类药物、鱼油制剂（高纯度n-3脂肪酸）等，在特定情况下（如合并高甘油三酯血症等）可考虑使用，但通常不作为超高危患者LDL-C达标的一线联合用药，其应用需个体化评估。

《共识》强调，对于超高危患者，应根据治疗反应及时调整治疗方案，必要时采用多种药物联合治疗，以确保血脂达标。

四、长期管理：动态监测与方案调整

血脂管理是一个长期过程，需要持续监测和随访调整。

*治疗初期：在启动或调整降脂药物治疗后，应在一定时间内（通常为4-6周）复查血脂水平，评估治疗反应和达标情况。

*达标后：若L