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系统性红斑狼疮重症诊治2026

系统性红斑狼疮（SLE）的神经系统异常常见、多样且往往难以诊断，通常与患者日常生活水平及健康结果呈现显著负面相关。SLE临床表现复杂多样，部分患者可累及神经系统，导致精神及认知障碍，称为神经精神性系统性红斑狼疮（NPSLE）。NPSLE是SLE中的重症，常与较高的病死率有关。NPSLE患者的病死率，远高于普通人群，是普通人群的9.5-11.1倍，也高于无神经精神系统受累的SLE患者。NPSLE的发病机制在很大程度上仍然未知，但一般非单一的致病机制引起的。

目前，缺乏对NPSLE诊断的有效和可靠的生物标志物，区分NPSLE与非SLE引起的神经系统功能障碍对临床医生来说仍然是一个主要挑战，然而，正确的归类对于确保及时启动适当的治疗至关重要。

NatureReviewsRheumatology发表了一篇描述NPSLE诊断治疗的最新进展的综述，本文将结合2020中国SLE指南，总结介绍NPSLE的临床表现以及诊疗相关内容。

NPSLE的临床表现与诊断挑战

NPSLE的临床表现包括头痛、癫痫发作、情绪障碍、认知功能障碍等，目前尚不存在诊断的“金标准”，影像学检查有助于排除其他病因。

美国风湿病学会（ACR）在1999年制定了19种NPSLE综合征的病例定义。这些综合征包括12种影响中枢神经系统（CNS）的事件和7种影响外周神经系统（PNS）的事件。根据假定的神经系统损伤的解剖分布，CNS事件可以进一步细分为局灶性和弥漫性综合征。除了提供标准化定义外，ACR命名法还包括每种NPSLE综合征的潜在替代病因可能（“排除”）和贡献因素（“关联”），以及对SLE患者神经精神事件的诊断评估和报告的建议。

表1：SLE中的神经精神综合征注：以上内容改编自1999年ACR关于神经精神狼疮综合征的命名法和病例定义。对于每个单独的综合征，ACR命名法提供了一个详细的“排除”和“关联”列表，这些应在将事件归因于SLE之前考虑。

在ACR命名法的基础上，已经研究出了几种归因规则，以区分主要归因于SLE的NPSLE（即神经精神事件）与其他原因引起的神经精神事件，例如由于SLE的并发症、药物毒性引发的非SLE原因。

表2：NPSLE的归因模型

使用上述归因模型，研究估计SLE患者中三分之一的神经精神事件可归因于SLE，剩余的神经精神事件则存在诊断不确定性。除了这些模型之外，基于临床专家意见的归因往往因缺乏可靠的NPSLE生物标志物而困难重重，必须依赖多学科临床评估和更仔细的随访来排除其他非SLE原因。??图2：SLE神经精神综合征的分布

注：SLE患者可能会出现一系列神经精神综合征，但并非所有事件都归因于该疾病，而是有其他原因。本图的两个图表显示了所有神经精神事件的百分比分布（图a）以及使用较不严格的SLICC归因模型归因于SLE的事件的百分比分布（图b），这些数据来自SLICC起始队列，定义基于1999年ACR对19种神经精神综合征的命名法和病例定义，以及SLICC归因规则。

NPSLE的诊断该如何进行？

NPSLE的诊断近年来取得了一些进展。目前，尚无单一的诊断测试能够准确诊断NPSLE。由于NPSLE，特别是弥漫性CNS表现，常与全身活跃的SLE同时发生，因此应评估其他器官系统受累的临床和实验室证据。NPSLE的临床诊断可以通过神经心理测试、脑脊液（CSF）分析、神经影像学、电生理测试和/或组织活检等客观证据来支持。??

图3：NPSLE诊断路径

在NPSLE的诊断中，可能需要考虑的自身抗体包括抗磷脂抗体、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体、抗核糖体P抗体、抗水通道蛋白4（AQP4）抗体等，这些抗体与NPSLE的临床表现及预后密切相关。此外，过度应激、感染、炎症介质等可能导致血脑屏障损伤，从而使血清中的自身抗体渗透进入大脑，发挥神经毒性作用。

NPSLE该如何治疗？

首先需要知道NPSLE的发生存在两种病理途径，缺血途径和炎症途径。这两种途径可能在单个患者中同时存在并相互作用，共同产生NPSLE的临床表现，NPSLE的治疗策略取决于临床表现的严重程度及其推测的发病机制。

针对缺血途径的治疗：

SLE中的许多局灶性神经精神事件，特别是缺血性中风和短暂性脑缺血发作，是由aPL介导的血栓形成引起的。建议在血清中具有高aPL滴度的SLE患者中，每天使用70-100毫克阿司匹林进行血栓栓塞事件的一级预防。

对于由aPL介导的血栓形成的局灶性神经精神事件的二级预防，通常需要终生全身抗凝，通常使用维生素K拮抗剂，如华法林。但目前关于华法林治疗aPL介导的血栓性NPSLE的适当强度存在争议。

除此之外，还应治疗与传统心血管风险因素和与全身性SLE疾病活动相关的系统性炎症。

针对炎症途径的治疗：

当NPSLE事件归因于