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保险合同协议2025年理赔流程

保险合同协议理赔流程

第一条定义

除非本合同另有约定，下列词语具有以下含义：

（一）保险人是指与被保险人订立保险合同的保险机构；

（二）被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人；

（三）受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的事故发生时享有保险金请求权的人；

（四）投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人；

（五）保险标的是指保险合同保障的对象；

（六）保险责任是指保险人按照合同约定对被保险人承担的损失补偿或给付义务；

（七）除外责任是指保险合同中约定的保险人不承担赔付责任的情形；

（八）保险金额是指保险人承担赔付责任最高限额；

（九）保险期间是指保险合同效力存在的期间；

（十）保险事故是指保险合同约定的保险标的发生保险范围内的风险事件。

第二条理赔原则

（一）保险理赔应当遵循合法、公平、及时、便民的原则；

（二）保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任；

（三）保险事故发生后，保险人按照合同约定履行赔偿保险金的责任，但根据合同约定，保险价值在损失发生时已经确定的，按照保险价值确定赔偿金额；

（四）保险赔偿以恢复被保险人受损财产的效用和补偿被保险人因保险事故所造成的经济损失为限，不得通过保险获得额外利益；

（五）发生保险事故，被保险人或者受益人应当向保险人提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

第三条理赔申请与通知

（一）发生保险事故，被保险人或者受益人应当及时通知保险人。通知内容应包括事故发生的时间、地点、原因、损失情况等初步信息。被保险人或者受益人应当自知道或者应当知道保险事故发生之日起【】日内，将事故发生通知保险人；未及时通知，因迟延通知造成保险人损失的，应当承担相应赔偿责任，但保险人有权依据合同约定或法律规定扣除相应费用。

（二）保险人接到通知后，应记录通知内容，并告知被保险人或者受益人应准备的理赔材料以及审核理赔的流程、时限等。

（三）被保险人或者受益人应当在保险人要求的时间内，按照保险人提供的清单和要求，提交完整的理赔申请材料。申请材料一般包括但不限于：理赔申请书、保险合同、身份证明文件、能够证明保险事故发生及损失情况的各类证明和资料、根据保险事故性质及相关法律规定需要提交的其他文件。

第四条理赔审核与调查

（一）保险人收到理赔申请材料后，应当进行审核。对于材料不齐全或者不符合要求的，应当及时一次性告知被保险人或者受益人需要补充的材料。被保险人或者受益人应当在收到通知之日起【】日内补充提交完整材料；逾期未补充的，视为放弃索赔。

（二）保险人对理赔申请进行审核，认为必要的，有权对保险事故进行调查核实。调查方式包括但不限于：查阅相关记录、进行现场查勘、询问当事人或证人、委托公估人或者具备相应资质的第三方机构进行检验、鉴定或者评估。保险人进行调查时，工作人员应当出示合法证件，并为被保险人或者受益人提供必要的协助。被保险人或者受益人应当如实向保险人提供有关情况，配合保险人的调查工作。

（三）保险人根据合同约定和调查核实情况，对保险事故是否属于保险责任范围、损失程度、赔付金额等进行核定。

第五条理赔决定与通知

（一）保险人应当在收到被保险人或者受益人提交的完整理赔申请材料之日起【】日内（或根据合同特别约定或法律规定的时间），对理赔申请作出核定，并书面通知被保险人或者受益人核定结果。

（二）核定结果包括：

1.属于保险责任，核定赔付金额的；

2.属于保险责任，但根据合同约定有免赔额、免赔率或比例赔付的，核定实际赔付金额的；

3.属于除外责任的；

4.事故不属于保险责任的；

5.理赔申请材料不齐全或者不符合要求的；

6.其他情形。

（三）保险人应当就核定结果向被保险人或者受益人说明理由。对于核定不属于保险责任或核定赔付金额有异议的，被保险人或者受益人可以在收到核定通知之日起【】日内向保险人提出书面异议，保险人应当在收到异议之日起【】日内重新审核并作出答复。

第六条赔款支付

（一）对于属于保险责任、核定属于赔付范围内的损失，保险人在与被保险人或者受益人达成赔偿协议后【】日内，或者在收到被保险人或者受益人提交的完整索赔材料之日起【】日内（以较晚者为准），按照协议或核定金额支付赔款。

（二）赔款支付方式以银行转账为主。保险人支付赔款时，应向被保险人或者受益人提供收款银行账户信息，并说明支付金额、支付事由等。保险人可以通过支付凭证、电子回单等方式确认支付。

（三）保险人支付赔款后，根据合同约定及法律规定，若损失涉及第三方责任，保险人依照保险