妇科护理病历的书写.pptVIP

妇科检查方法（一）外阴检查（二）阴道窥器检查（三）双合诊（四）三合诊（五）肛腹诊第29页，共49页，星期日，2025年，2月5日外阴检查目的：观察外阴的发育阴毛多少及分布有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮肤和粘膜色泽前庭大腺是否肿大有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂第30页，共49页，星期日，2025年，2月5日阴道窥器检查未婚妇女禁作此检查。观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿粘膜有无充血、出血、溃疡分泌物量、色、质，有无臭味观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息肉或肿物。第31页，共49页，星期日，2025年，2月5日阴道窥器检查方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。第32页，共49页，星期日，2025年，2月5日放松此螺丝拧紧此螺丝合拢双叶，倾斜45°。窥器转正，打开，暴露宫颈，拧紧此螺丝。第33页，共49页，星期日，2025年，2月5日妇科护理病历第34页，共49页，星期日，2025年，2月5日双合诊了解盆腔情况子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。第35页，共49页，星期日，2025年，2月5日第1页，共49页，星期日，2025年，2月5日病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。第2页，共49页，星期日，2025年，2月5日妇科护理病历书写1病史采集2体格检查3护理评估4护理计划一般资料病史资料健康资料第3页，共49页，星期日，2025年，2月5日第一节病史采集

妇科护理病历其方法包括：询问、听取、阅读、观察和检查病史采集是妇科健康评估的前提，对确定护理诊断、制定护理计划有重要意义第4页，共49页，星期日，2025年，2月5日病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史6、既往史7、个人史8、家族史第5页，共49页，星期日，2025年，2月5日1一般项目患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业民族、文化程度、家庭住址、身份证号码电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期第6页，共49页，星期日，2025年，2月5日第7页，共49页，星期日，2025年，2月5日第8页，共49页，星期日，2025年，2月5日第9页，共49页，星期日，2025年，2月5日第10页，共49页，星期日，2025年，2月5日第11页，共49页，星期日，2025年，2月5日第12页，共49页，星期日，2025年，2月5日月经周期的表示方法生育史的表示方法月经期初潮年龄——————绝经年龄月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足-早-流-存1-0-1-1孕2产1G2P1妇科护理病历第13页，共49页，星期日，2025年，2月5日妇产科常见主诉1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5、下腹痛6、下腹包块7、不孕妇科护理病历第14页，共49页，星期日，2