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大型医院巡查自查自纠报告

根据国家卫生健康委等六部门《关于开展大型医院巡查工作的通知》及省市卫生健康主管部门相关要求，我院高度重视，成立由党委书记、院长任双组长的自查自纠工作领导小组，组织23个职能部门、48个临床医技科室，对照《大型医院巡查工作方案（2023-2025年）》4大方面22项重点内容，通过查阅资料、现场走访、病历抽查、系统数据比对、职工访谈等方式，开展为期45天的全面自查，梳理问题清单6大类42项，制定整改措施78条，目前已完成整改35项，7项长期推进。现将具体情况报告如下：

一、党建与行风建设专项自查情况

（一）存在问题

1.党组织建设方面：3个临床党支部存在三会一课记录不规范问题，其中2个支部2023年第三季度党课记录仅标注学习文件，未体现具体学习内容及讨论发言；1个支部党员大会签到表存在代签现象。

2.党风廉政方面：2022年以来收到的12封涉及设备采购的信访件中，3件因初期线索模糊未及时启动初步核实程序，导致处置周期超过30个工作日；重点岗位轮岗制度执行不到位，药剂科某关键岗位人员连续任职8年未轮岗。

3.行风教育方面：2023年上半年九项准则全员培训覆盖率92%，护理、医技科室35名新入职人员未在入职1个月内完成培训；随机抽查50名医务人员，12人对九项准则禁止性条款表述不准确，7人不清楚科室廉政风险点。

4.投诉处理方面：2023年1-10月医疗投诉受理平台共接收投诉287件，其中53件超过5个工作日反馈时限；3例因检查结果解释不清引发的投诉，追溯发现首诉负责制落实不到位，存在科室间推诿现象。

（二）整改措施及成效

1.规范党组织生活：修订《党支部工作手册填写规范》，组织支部书记及党务专干开展2轮专题培训，建立院党委每月抽查、季度通报机制。目前所有支部记录已补全学习内容及讨论要点，代签问题通过启用电子签到系统彻底整改。

2.强化廉政风险防控：制定《信访件处置流程图》，明确当日登记、3日初核、15日反馈时限要求；完成重点岗位轮岗方案，药剂科关键岗位人员已轮岗，同步更新《重点岗位廉政风险清单》，新增设备采购三重一大决策全程录音录像要求。

3.深化行风教育：将九项准则纳入新职工入职必训内容，开发线上考核模块，未通过考核者暂缓上岗；开展准则进科室微宣讲活动，由纪委书记带队到23个重点科室开展案例教学，医务人员准则知晓率提升至98%。

4.优化投诉管理：升级投诉平台功能，设置超时自动预警提醒，建立首诉科室+分管院长双响应机制；针对检查结果解释问题，组织影像、检验科室编写《患者沟通话术手册》，开展情景模拟培训，近2个月投诉超时率降至3%，推诿现象清零。

二、医疗质量与安全管理专项自查情况

（一）存在问题

1.核心制度落实：抽查2023年9-10月归档病历300份，12份三级查房记录未体现上级医师具体修改意见（其中7份为住院医师代签）；48小时内再次手术病例讨论记录缺失2例，术前讨论内容未涵盖替代治疗方案的占比15%。

2.病历管理：电子病历系统中35份病历存在拷贝粘贴导致的时间逻辑错误（如出院记录入院时间与实际不符）；10份死亡病历未在72小时内完成讨论，2份讨论记录无主持人签字。

3.危急值管理：2023年第三季度危急值登记本漏登14例（主要为夜间急诊检验项目），其中2例漏登值为血钾6.8mmol/L，未及时触发临床处理；信息系统中危急值闭环提醒仅覆盖住院患者，门急诊患者未实现短信推送。

4.手术安全：抽查100台手术安全核查记录，8台未在患者麻醉前完成核查（其中3台因接台手术衔接紧张）；4台Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间超过术前0.5-1小时要求，2台未在术后24小时内停药。

5.院感防控：内镜中心戊二醛浓度监测记录存在缺项（未标注监测时间），2间治疗室紫外线灯强度检测超标（＜70μW/cm2）；2023年第三季度手卫生依从性抽查结果78%，低于目标值85%。

（二）整改措施及成效

1.强化核心制度执行：修订《三级查房实施细则》，明确主任医师查房频次（每周≥2次）及记录要求（需标注具体指导意见），电子病历系统增加查房记录智能审核模块，自动拦截代签及内容空泛病历；制定《再次手术病例讨论规范》，将替代治疗方案纳入必谈内容，讨论记录需经主刀医师签字确认。

2.提升病历质量：开展病历书写规范月活动，组织高年资医师编写《常见病历错误案例集》，通过晨会交班、病例讨论等形式开展培训；电子病历系统新增拷贝粘贴内容标红提醒功能，设置时间逻辑自动校验规则，近1个月病历错误率下降62%；死亡病例讨论实行科主任+医务科双审核，讨论记录未签字问题通过系统强制留痕功能整改。

3.完善危急值闭环：升级LIS系统，增加门急诊危急值短信推送功