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中轴性脊柱关节炎诊疗从早期诊断到靶向治疗2026

?本文系统梳理了“中轴型脊柱关节炎”（axSpA）逐步取代“强直性脊柱炎”（AS）这一术语的历史演进与当代进展，尤其聚焦近30年来在诊断、影像及治疗领域的关键突破。作者指出，尽管TNFα、IL-17、IL-23等炎症通路靶点的研究推进了治疗策略，但其中IL-17抑制剂对axSpA有效而IL-23抑制剂无效的差异现象，凸显了疾病机制的独特性。未来研究需进一步揭示免疫病理机制，关注性别差异、特殊T细胞受体的作用，并借助新兴影像技术优化疾病监测，以期实现炎症控制、抑制骨进展及改善患者生活质量的核心目标。

AS/axSpA诊断简史-概念、分类与影像学的世纪演变

与RA的分离AS/axSpA始于17至19世纪模糊记载，早期与类风湿性关节炎（RA）区分不明。至20世纪，X射线影像等放射学技术的引入实现了RA与AS的客观区分。随后，伴随着类风湿因子（RF）检测（Waaler-Rose试验）的开发与应用，进一步为区分这两种常见的炎症性风湿性肌肉骨骼疾病提供了血清学依据，约三分之二RA患者呈现RF阳性，而AS患者通常为阴性。

“血清阴性脊柱关节炎”谱系建立“血清阴性脊柱关节炎”概念的确立标志着脊柱关节炎（SpA）概念正式诞生，扭转了此前学界仅聚焦于脊柱症状与AS的研究格局。其核心定义标准包括：血清RF阴性且无类风湿结节，存在外周关节炎或影像学骶髂关节炎，以及至少两种下列临床特征的重叠表现：银屑病样皮损/甲病变、眼部炎症、口腔/肠道/生殖器溃疡、泌尿生殖道感染、结节性红斑等，并常具有家族聚集倾向。

研究最初将7种临床实体纳入SpA谱系：原发性AS、银屑病关节炎（PsA）、Reiter’s（反应性关节炎）、溃疡性结肠炎（UC）、克罗恩病（CD）、Whipple病及Beh?et’s。后两种疾病由于病因、发病机制有本质不同，现今已被排除于SpA范畴之外。

影像学（X线）核心地位的确立影像学检查在AS诊断中具有核心地位。20世纪60年代，AS的首个分类标准即同时存在双侧影像学骶髂关节炎，并至少伴有一项临床指标（如炎性腰背痛、胸廓活动受限等）。早期在此基础上细化的标准共同凸显了影像学（尤其是骶髂关节炎）在AS诊断中的决定性作用，而临床体征的价值则逐渐受到质疑。

20世纪80年代修订的纽约标准进一步强化了影像学骶髂关节炎在AS诊断中的核心地位。其确诊要求影像学显示至少单侧3-4级或双侧2级骶髂关节炎，同时需满足至少一项临床标准（包括炎性腰背痛、腰椎活动度受限或胸廓扩张受限）。若仅满足三项临床标准而无影像学改变，或仅有影像学改变但无临床症状，则仅归类为“疑似”AS。此外，该标准特别强调需排除骶髂关节炎的其他病因。这一修订标志着AS诊断从依赖临床综合判断向以影像学客观证据为基石的重要转变。

SpA全谱第一个分类标准SpA概念的首次系统性分类尝试出现在20世纪90年代，主要形成了两套标准：

Amor标准：这是一套评分系统，涵盖了临床表现（如炎性腰背痛、不对称关节炎、腊肠指/趾、附着点炎、皮肤黏膜病变、前驱感染）、影像学骶髂关节炎、HLA-B27阳性、相关疾病家族史以及对非甾体抗炎药（NSAIDs）的良好反应等。累计积分达到6分可支持SpA的诊断。

ESSG（欧洲脊柱关节病研究组）标准：该标准基于一个核心组合，即炎性脊柱痛或不对称性/以下肢为主的滑膜炎，加上至少一项其他特征（阳性家族史、银屑病、炎症性肠病（IBD）、前驱感染、交替性臀痛、附着点炎或影像学骶髂关节炎）。

HLA-B27的基因革命20世纪70年代HLA-B27与AS的强关联性的发现最终明确了AS与RA的区别。该分子在AS中的出现频率远高于RA及普通人群中出现频率（6–8%）。与此同时，axSpA与HLA-B27之间强烈的遗传关联已扩展到其他基因/等位基因，如ERAP-1和IL-23R。20世纪末与21世纪初Amor及ASAS标准正式将HLA-B27纳入分类体系，这反映了从依赖典型临床症状到结合生物标志物的诊断思路转变。

值得注意的是，HLA-B27在普通人群中的阳性率远高于疾病发生率，超过95%的携带者终生不发病，且其阳性本身不影响总体生存率。其在人群中的分布呈现南北梯度差异，这可能与历史上对某些感染而具有免疫保护优势有关。

MRI与ASAS标准带来的早期诊断新时代传统上，X线显示的骶髂关节炎是诊断的核心依据。关键突破在于磁共振成像（MRI）的应用，它能够在出现结构性骨质改变之前，早期检测到活动性骶髂关节炎症，极大地促进了axSpA的早期诊断。随后，MRI也被证明能有效评估骶髂关节（SIJ）结构变化，且无电离辐射。MRI正逐步成为评估axSpA的主要影像学工具。相关的国际使用和解读指南也已发布，以规范其临床应用。

PsA的分类标准：PsA的分类标准（20