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病危病人护士长查房记录范文

2024年3月15日9:00

地点：ICU3床

参与人员：ICU护士长李敏（副主任护师）、责任护士王雪（护师）、管床医生陈阳（主治医师）、实习护士张萌、护理员刘姐

一、责任护士病情汇报

患者张某某，女，68岁，因“突发意识不清伴呼吸困难4小时”于3月13日22:00收入ICU。既往有“高血压病3级（极高危）”“2型糖尿病”病史10年，长期口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片/日、二甲双胍0.5gtid，血糖控制欠佳（空腹8-10mmol/L）。本次因家属发现其在家中跌倒，呼之不应，伴口吐白沫、呼吸浅促，120送入急诊，查头颅CT未见出血，血气分析：pH7.28，PaO252mmHg，PaCO258mmHg，乳酸3.9mmol/L；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.12ng/ml（正常＜0.04）；BNP1800pg/ml（正常＜100）；胸部CT提示双肺散在斑片影，考虑“重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、脓毒症休克？”。急诊予气管插管、机械通气（SIMV模式，FiO260%，潮气量450ml，呼吸频率18次/分），补液（林格液1000ml）、去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持血压后收入我科。

目前病情（3月15日8:00）：

-意识状态：GCS评分8分（E2，V2，M4），镇静RASS评分-2分（嗜睡，能被唤醒，简单指令可执行）。

-生命体征：T38.2℃（腋温），P112次/分，R16次/分（机控），BP108/62mmHg（去甲肾上腺素0.03μg/kg/min维持），SpO296%（FiO240%）。

-呼吸支持：经口气管插管（深度22cm），呼吸机模式调整为SIMV+PSV（压力支持10cmH2O），PEEP5cmH2O，动脉血气（8:00）：pH7.35，PaO288mmHg，PaCO242mmHg，HCO3?22mmol/L，BE-1.2mmol/L。

-循环管理：中心静脉置管（右侧颈内静脉），CVP8cmH2O；24小时入量3200ml（晶体2500ml，胶体500ml，血管活性药物200ml），出量2800ml（尿量2400ml，胃肠减压200ml，气道湿化蒸发400ml），乳酸1.8mmol/L（8:00）。

-内环境：血钾3.9mmol/L，血钠138mmol/L，血糖12.5mmol/L（胰岛素泵入4u/h）。

-并发症预防：经鼻胃肠管在位（深度55cm），回抽见少量墨绿色胃液；双下肢气压治疗q2h，左下肢D-二聚体1.2μg/ml（正常＜0.5）；骶尾部皮肤完整，Braden评分12分（感觉3，潮湿2，活动3，移动2，营养2）；口腔pH6.5，可见少量白色分泌物附着。

-特殊用药：美罗培南1gq8h（3月13日23:00首剂）、去甲肾上腺素0.03μg/kg/min、胰岛素泵入、丙泊酚20ml/h（镇静）。

已实施护理措施：

1.机械通气护理：每2小时听诊双肺呼吸音（左肺底湿啰音较前减少），按需吸痰（今晨6:00吸痰1次，量约5ml，黄色黏痰），气道湿化（温湿交换器+间断0.9%氯化钠3ml气道滴注），气囊压力监测q4h（25cmH2O，符合目标值20-30cmH2O）。

2.循环监测：CVP每小时记录，观察颈内静脉置管处无渗血渗液，肝素盐水2ml/q12h封管；尿量每小时记录（近4小时尿量分别为45ml、40ml、38ml、42ml）。

3.血糖管理：每2小时末梢血糖监测（6:0011.8mmol/L，8:0012.5mmol/L），调整胰岛素泵速至4u/h（前4小时为3u/h）。

4.并发症预防：每2小时轴线翻身（左侧30°、平卧位、右侧30°交替），骶尾部予泡沫敷料保护；口腔护理q6h（0.02%氯己定溶液），胃肠减压管每日更换固定贴，标记外露长度（55cm）。

5.镇静镇痛：持续泵入丙泊酚，每小时评估RASS评分（目标-2~-1分），今晨8:00呼唤患者可睁眼，能遵指令抬左手。

6.家属沟通：每日10:00与家属视频沟通（患者女儿主沟通），告知病情进展、治疗重点及费用情况，昨日已签署《气管插管知情同意书》《深静脉置管知情同意书》。

需讨论问题：

1.患者体温持续38.0-38.5℃，是否需加强物理降温？

2.胃肠减压量少（24小时200ml），是否需调整鼻胃管位置？

3.患者镇静状态下偶有肢体躁动（RASS评分-1时），是否需联合使用镇痛药物（如芬太尼）？

4.Braden评分12分，是否需加用气垫床？

二、护士长现场检查与指导

1.呼吸功能评估与呼吸机管理

护士长戴无菌手套，亲自听诊双肺：左