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病案室2025年度工作总结及2026年工作思路

2025年，在医院党委的统筹领导及各临床、职能部门的协同支持下，病案室紧扣“规范管理、提质增效、服务临床”核心目标，以电子病历应用水平分级评价（8级）达标创建为契机，系统推进病案全生命周期管理优化，在归档时效、质控精准度、信息化支撑及数据服务能力等方面取得阶段性突破。全年完成出院病案归档12.8万份，电子病历结构化存储率100%，病历缺陷率同比下降15.3%，为医院医疗质量提升、科研教学开展及医保结算提供了坚实保障。现将本年度主要工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年工作思路。

一、2025年度主要工作成效

（一）强化全流程管控，归档管理质效双升

以“当日出院、3日归档”为基准，优化“临床提交-护士初审-病案室终审”三级归档流程。通过HIS系统设置自动提醒功能，对超24小时未提交病历的主管医生发送预警短信，对48小时未完成的科室主任推送管理通报；联合医务处将归档及时率纳入科室月度质量考核（占比3%），与绩效分配挂钩。全年出院病案归档及时率从2024年的98.2%提升至99.1%，其中手术病历平均归档时间由4.2天缩短至3.1天，产科、儿科等重点科室实现“零超时”。针对2024年暴露的“死亡病历归档延迟”问题，新增“死亡病例72小时归档专项督导”机制，由病案室联合质控科每周抽查，2025年死亡病历平均归档时间较上年缩短28%，未再出现超过5个工作日未归档的情况。

（二）构建多维质控体系，病历质量持续优化

建立“日常质控+专项质控+交叉质控”三级质控模式。日常质控方面，依托电子病历系统嵌入236条质控规则（较2024年增加42条），对病历书写完整性（如手术记录、抢救记录）、诊断逻辑一致性（主诊断与手术匹配度）、时间节点合规性（查房记录间隔）实施实时监控，全年拦截问题病历4376份，均在24小时内反馈临床整改。专项质控聚焦编码准确性，组织编码员与临床医生开展“一对一”病历讨论会12场，针对呼吸科、肿瘤科等编码易错科室进行专题培训，编码错误率由2024年的2.1%降至0.8%；联合医保科开展“医保结算清单与病案首页一致性”核查，全年纠正诊断名称不规范、手术操作漏填等问题179例，避免医保拒付风险约120万元。交叉质控方面，每季度抽取10个科室的病历进行互查，邀请临床专家参与评审，将问题点整理为《病历书写常见错误案例集》，发放至全体医生学习，2025年三季度抽查显示，病历甲级率达97.6%，较年初提升2.3个百分点。

（三）深化信息化建设，支撑能力显著增强

完成电子病历系统3.0版本升级，实现“病历-检查-检验-护理”数据全关联，结构化数据字段从287个扩展至452个，为临床决策支持（CDSS）提供更精准的数据基础。试点引入AI辅助编码系统，通过训练2018-2024年10万份病历数据，编码准确率达92.5%，编码员日均处理量从80份提升至150份，释放的人力转岗至编码审核及数据挖掘岗位。推进电子病历长期保存方案落地，与信息中心协作搭建“本地存储+云端备份”双轨系统，制定《电子病历元数据标准》，明确存储格式、介质更换周期（每5年）及读取测试要求（每季度1次），全年未发生电子病历丢失或读取失败事件。此外，完成历史纸质病历数字化阶段性目标，扫描2015-2019年病历5.6万份，OCR识别准确率达95%，关键信息（如诊断、手术）人工校验率100%，为后续数据挖掘奠定基础。

（四）拓展数据服务维度，助力医院高质量发展

围绕“临床-科研-管理”三大需求，构建分层数据服务体系。面向临床，开发“病历智能检索”模块，支持按“诊断+手术+年龄+治疗方式”组合条件快速调取同类病例，2025年累计为临床提供诊疗参考数据2300余次，心胸外科利用该功能完成“微创瓣膜置换术病例对照研究”，相关成果发表于核心期刊。面向科研，建立“去标识化”病例数据库，全年为32项院级课题、8项省级课题提供数据提取服务，其中“糖尿病并发症队列研究”项目因数据完整性高，获国家自然科学基金预立项推荐。面向管理，按月生成《病案质量分析报告》《科室编码错误分布图谱》《医保高风险诊断预警清单》，为医务处、医保科制定管理策略提供依据；参与医院DRG/DIP付费改革，通过分析2025年1-11月结算数据，提出“优化低风险组病例管理”“规范高倍率病例上报”等建议，经实施后，前三季度DRG入组率提升至98.7%，医保结余较上年增加180万元。

（五）完善制度与培训，团队专业能力稳步提升

修订《病案管理工作手册（2025版）》，新增《电子病历归档异常处理流程》《科研数据调取审批规范》等6项制度，明确“紧急调阅（如急救患者）30分钟内响应”“科研数据脱敏标准”等操作细则。全年组织内部培训16次，内容涵盖I