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2025年临床病例试题及答案

【病例一】

患者，男，58岁，因“反复右上腹隐痛3年，加重伴皮肤黄染7天”入院。3年前体检发现“胆囊结石”，未规律随访。7天前进食油腻食物后出现右上腹持续胀痛，向右肩背放射，伴尿色加深、陶土样便、乏力。既往：2型糖尿病8年，口服二甲双胍，血糖控制尚可；吸烟30年，20支/日。查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP138/86mmHg；皮肤巩膜中度黄染；腹平，右上腹压痛（+），Murphy征（±），肝区叩痛（+）；移动性浊音（-）。实验室：WBC11.2×10?/L，N0.82，Hb132g/L，PLT245×10?/L；ALT186U/L，AST142U/L，TBil142μmol/L，DBil98μmol/L，ALP312U/L，γ-GT285U/L；CA19-985U/mL；空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.1%。腹部彩超：胆囊多发结石，最大1.8cm，胆总管上段扩张1.2cm，下段显示不清；肝内外胆管扩张。上腹增强CT：胆总管下段突然截断，局部软组织增厚，强化明显，胰头未见异常；胆囊壁弥漫增厚，周围脂肪间隙模糊。MRCP：胆总管下段充盈缺损，呈“刀切样”狭窄，长约1.5cm，近端肝内外胆管显著扩张。

1.单选题（每题1分，共5分）

1.1最可能的病理诊断是

A.胆总管下段炎性狭窄

B.胆总管下段结石嵌顿

C.胆总管下段癌

D.胰头癌侵犯胆总管

E.原发性硬化性胆管炎

答案：C

1.2为明确诊断，下一步首选检查是

A.ERCP+活检

B.EUS-FNA

C.血清IgG4

D.PET-CT

E.肝功能复查

答案：A

1.3若ERCP见胆总管下段菜花样新生物，活检示中分化腺癌，首选治疗方式是

A.单纯胆道支架置入

B.胰十二指肠切除术

C.胆囊切除+胆总管探查T管引流

D.新辅助化疗后手术

E.射频消融

答案：B

1.4术前评估发现肿瘤侵犯门静脉右前支，长度＜1.5cm，可切除，无远处转移，应归类为

A.T1N0M0

B.T2N0M0

C.T3N0M0

D.T4N0M0

E.TxN1M0

答案：C

1.5术后第5天，腹腔引流液呈胆汁样，量约400ml/24h，最可能并发症是

A.胰瘘

B.胆瘘

C.胃肠吻合口瘘

D.腹腔感染

E.乳糜瘘

答案：B

2.多选题（每题2分，共6分）

2.1下列哪些指标支持梗阻性黄疸而非肝细胞性黄疸

A.TBil升高以DBil为主

B.ALP显著升高

C.ALT＞10倍正常上限

D.尿胆红素阳性，尿胆原阴性

E.凝血酶原时间延长，维生素K可纠正

答案：ABDE

2.2胆总管下段癌的高危因素包括

A.胆囊结石长期刺激

B.原发性胆管炎

C.溃疡性结肠炎

D.先天性胆总管囊肿

E.吸烟合并糖尿病

答案：ABDE

2.3胰十二指肠切除术后早期并发症有

A.出血

B.胰瘘

C.胆瘘

D.胃排空延迟

E.糖尿病酮症

答案：ABCD

3.简答题（共9分）

3.1简述胆总管下段癌的典型影像学三联征。（3分）

答案：①胆总管突然截断；②截断端呈“刀切样”或“杯口样”狭窄；③近端肝内外胆管均匀扩张，呈“软藤征”。

3.2列出术前胆道引流（PTCD或ENBD）的指征及争议。（3分）

答案：指征：①总胆红素＞250μmol/L；②计划行大范围肝切除；③合并胆管炎。争议：①增加感染率；②延迟手术；③对术后死亡率无显著改善。

3.3写出胆瘘的诊断标准（ISGLS2016）。（3分）

答案：术后第3天或以后，腹腔引流液胆红素浓度高于血清胆红素浓度3倍以上，或需经皮/内镜干预。

4.病例分析（共10分）

问题：患者术后病理回报：胆总管下段中分化腺癌，浸润至深肌层，切缘阴性，淋巴结0/15，pT2N0M0。术后第7天出现发热38.5℃，上腹压痛，引流液淀粉酶＞5000U/L。

4.1最可能诊断？（2分）

答案：胰瘘（B级）。

4.2列出处理原则。（5分）

答案：①禁食、胃肠减压；②抗感染（哌拉西林-他唑巴坦+甲硝唑）；③生长抑素类似物减少胰液分泌；④保持引流管通畅，必要时加行穿刺置管；⑤营养支持（肠内优先）。

4.3若引流液量持续＞300ml/d，何时考虑介入或手