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2025年核医学临床案例试题及答案

患者，女，43岁，因“发现右颈部无痛性肿块3月，声音嘶哑1周”就诊。患者3月前无意中触及右颈前区约1cm×1cm肿块，无疼痛、发热，未予重视。近1月肿块增至约2.5cm×2.0cm，质地硬，活动度差；1周前出现发声时音调降低、饮水偶有呛咳，无吞咽困难、呼吸困难。既往史：12岁时因“胸腺增生”接受颈部放疗（剂量约20Gy）；2020年体检发现甲状腺右叶结节（0.8cm×0.6cm，超声TI-RADS3类），定期随访无明显变化。个人史：无吸烟饮酒史，无放射性物质长期接触史。家族史：母亲65岁诊断为甲状腺乳头状癌（PTC），已手术治愈。

体格检查

体温36.7℃，脉搏78次/分，血压125/75mmHg。神清，颈部对称，右颈前区可触及2.5cm×2.0cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛；随吞咽上下移动度减弱。右侧胸锁乳突肌深面可触及1枚1.2cm×1.0cm淋巴结，质硬，固定。左侧甲状腺未触及明显结节。气管居中，颈静脉无怒张。心肺腹未见异常。

实验室检查

血常规：WBC6.2×10?/L，N58%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。

甲状腺功能：TSH1.8mIU/L（参考值0.27-4.2），FT34.5pmol/L（3.1-6.8），FT415.2pmol/L（12-22）。

甲状腺相关抗体：TgAb12IU/mL（＜115），TPOAb8IU/mL（＜34）。

肿瘤标志物：血清甲状腺球蛋白（Tg）15.6ng/mL（0.1-55），降钙素（CT）2.1pg/mL（＜10），癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（＜5）。

影像学检查

1.甲状腺超声（2025年3月）：甲状腺右叶增大，实质内见2.8cm×2.2cm低回声结节，边界不清，形态不规则，纵横比＞1，内见多发微钙化（最大径0.2mm），结节内血流信号丰富（AdlerⅢ级）；右侧Ⅵ区见1枚1.3cm×0.8cm淋巴结，皮髓质分界不清，门部结构消失，内见点状钙化。左侧甲状腺未见明显异常结节。超声弹性成像评分5分（硬）。TI-RADS分类：右叶结节5类，右侧Ⅵ区淋巴结可疑转移。

2.颈部增强CT（2025年3月）：甲状腺右叶占位，大小约2.9cm×2.3cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，可见低密度坏死区；病变与右侧喉返神经走行区分界不清（脂肪间隙消失）；右侧Ⅵ区淋巴结（短径0.9cm）、Ⅳ区淋巴结（短径1.1cm）强化不均，可见钙化。气管、食管未见明显受压。

3.核医学检查

-99mTc-MIBI甲状腺显像（2025年3月）：静脉注射99mTc-MIBI740MBq，10分钟早期相及2小时延迟相采集。甲状腺右叶可见局灶性放射性浓聚（早期相T/NT=3.2，延迟相T/NT=4.5），左侧甲状腺显影均匀。

-18F-FDGPET/CT（2025年3月）：空腹6小时后静脉注射18F-FDG370MBq，1小时后行全身PET/CT扫描。甲状腺右叶结节SUVmax8.5（体积约5.2cm3），右侧Ⅵ区淋巴结SUVmax5.2，右侧Ⅳ区淋巴结SUVmax4.8；双肺下叶背段见2枚直径0.6cm结节，SUVmax分别为2.8和3.1（CT平扫呈磨玻璃密度，边界清）；其余部位未见异常高代谢灶。

-131I全身显像（术后1月，2025年5月）：甲状腺全切+右侧颈部淋巴结清扫术后，停服左甲状腺素（L-T4）4周，TSH升高至68mIU/L时，口服131I370MBq（10mCi），48小时后行全身显像。甲状腺床区未见明显放射性摄取；双肺下叶背段结节处可见局灶性放射性浓聚（与PET/CT定位一致）；其余部位未见异常摄取。

问题

1.该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

2.分析99mTc-MIBI甲状腺显像在本案例中的应用价值。

3.18F-FDGPET/CT检查发现双肺结节的临床意义是什么？需进一步做哪些验证？

4.术后131I全身显像结果对后续治疗的指导意义是什么？

5.结合核医学检查，阐述该患者的个体化治疗策略。

答案

1.最可能的诊断及鉴别诊断

最可能的诊断：甲状腺右叶乳头状癌（PTC）伴右侧颈部淋巴结转移（Ⅵ区、Ⅳ区）、双肺转移（cT4aN1bM1，AJCC第9版分期ⅣB期）。

诊断依据：

-病史：颈部放疗史（儿童期颈部放疗是PTC明确危险因素）、甲状腺癌家族史（一级亲属患病风险增加3-5倍）；肿块短期内增大伴声音嘶哑（喉返神经侵犯）、饮水呛咳（喉上神经内支受累）。

-体格检查：甲状腺右叶质硬固定结节、颈侧区淋巴结质硬固定。

-超