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XXXX医院“规范医疗行为从我做起”主题活动方案

一、活动目标

围绕“规范医疗行为从我做起”主题，以提升医疗质量安全、保障患者权益为核心，通过系统性、常态化的规范建设，实现“四个强化、四个提升”：强化医务人员依法执业意识，提升诊疗行为合规性；强化核心制度落实力度，提升医疗质量控制水平；强化医患沟通规范，提升患者就医满意度；强化风险隐患排查，提升医疗安全保障能力。具体量化目标为：活动周期内，核心制度执行率由基线85%提升至98%以上，病历甲级率≥95%（原88%），处方合格率≥98%（原90%），抗菌药物使用强度≤40DDD（原45DDD），患者满意度≥90%（原85%），医疗纠纷发生率较上年度下降30%。

二、组织架构与职责分工

成立“规范医疗行为从我做起”主题活动领导小组（以下简称“领导小组”）与执行工作组，明确职责边界，确保活动有序推进。

1.领导小组

组长：院长

副组长：分管医疗、护理、质控的副院长

成员：医务科、护理部、质控科、药剂科、院感科、门诊部、信息中心负责人

职责：统筹活动整体规划，审定实施方案、考核标准及奖惩措施；定期听取执行工作组汇报，研究解决重点难点问题；对重大医疗行为规范事件进行决策。

2.执行工作组

组长：医务科科长

副组长：护理部主任、质控科科长

成员：各临床科室主任、护士长，药剂科、院感科、门诊部业务骨干，信息中心技术专员

职责：负责活动具体实施，包括制度修订、流程优化、培训考核、数据采集与分析；组织科室自查与职能部门抽查，形成问题清单并督促整改；定期向领导小组汇报进展，协调跨部门工作。

三、实施内容与具体措施

（一）教育引导：强化规范意识，筑牢思想防线

以“知规范、明责任、守底线”为目标，分层次、多形式开展全员培训，覆盖医师、护士、药师、医技及行政后勤人员，重点强化关键岗位（如手术医师、急诊医护、临床药师）的规范教育。

1.培训内容

-法规制度：《医疗质量管理办法》《处方管理办法》《医院感染管理办法》等国家及省级法规；医院《医疗质量安全核心制度实施细则》《临床诊疗技术操作规范》《护理工作标准流程》等内部制度。

-风险案例：选取近3年医院内部医疗纠纷典型案例（如病历书写不规范导致的举证不能、围手术期管理疏漏引发的并发症、抗菌药物滥用导致的耐药性事件），编制《医疗行为风险警示手册》，分析违规点及改进措施。

-伦理规范：《医疗机构从业人员行为规范》《临床诊疗伦理指南》，重点培训知情同意书签署规范（需明确告知替代方案、风险及预后）、患者隐私保护（电子病历访问权限管理、影像资料调阅登记）等内容。

2.培训形式

-集中授课：每季度组织1次全院培训，邀请卫生健康行政部门专家、医院质控专家授课，累计课时≥8学时。

-科室轮训：各科室每月开展1次专题学习（如外科系统重点学习手术安全核查流程，内科系统聚焦合理用药规范），要求科主任、护士长带头讲解，现场提问考核。

-情景模拟：由护理部、医务科联合组织“医患沟通”“危急值处理”“手术安全核查”情景演练，模拟患者质疑治疗方案、检查报告延迟、术中器械清点不符等场景，考核医务人员应急处置能力。

-线上学习：依托医院OA系统及“规范医疗行为”专题平台，上传培训课件、案例视频，设置必修课程（如《病历书写规范20条》《处方审核100问》），要求全员完成线上测试（达标分90分），未达标者需补考。

（二）制度完善：聚焦薄弱环节，扎紧规范“篱笆”

由质控科牵头，联合医务科、护理部、药剂科等部门，全面梳理现有制度，对照国家最新规范（如2023年版《病历书写基本规范》《抗菌药物临床应用指导原则》）及医院实际运行问题，修订完善12项核心制度实施细则，新增3项专项制度。

1.重点修订内容

-病历管理制度：细化入院记录完成时限（急诊患者≤6小时，平诊患者≤24小时），明确上级医师修改病历权限（仅能修改医学术语及逻辑错误，不得删除原始记录），新增“电子病历结构化录入规范”（如主诉、现病史需使用自然语言描述，避免模板化复制）。

-处方审核制度：将处方审核范围扩展至中药饮片、高值耗材使用申请单，明确药师“四查十对”具体标准（如查配伍禁忌时需核对注射剂溶媒选择是否符合药品说明书），建立“问题处方双反馈机制”（向开方医师反馈具体问题，同时向科室主任反馈本科室问题率）。

-手术安全管理制度：修订《手术分级管理目录》，将四级手术审批权限上收至医务科（原由科室审批），新增“非计划再次手术预警机制”（同一患者30天内非计划再次手术率≥3%的科室需提交整改报告）。

2.新增专项制度

-《高值医用耗材使用规范》：明确心脏支架、人工关节等耗材使用