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学生行为矫正档案记录表

学生行为矫正档案记录表

档案编号：XX-XX-XX（年级-班级-序号）

记录周期：年____月____日至年____月____日

记录人：（教师/辅导员）

联系电话：____

一、学生基础信息

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姓名

__________

性别

□男□女

年级/班级

__________

出生日期

____年____月____日

家庭住址

__________

家长姓名

__________

家长联系电话

__________

主要监护人

□父母□祖父母□其他（注明：__________）

特殊情况说明

（如：单亲家庭、留守儿童、身体/心理特殊状况等）__________

二、问题行为识别与分析

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问题行为描述（具体、可观察）

1.行为表现：（如：课堂频繁插话、与同学肢体冲突、作业拖延/抄袭、逃学旷课等）；2.发生频率：□偶尔（每周≤1次）□经常（每周2-3次）□频繁（每周≥4次）；发生场景：□课堂□课间□放学后□家庭中□其他（注明：）；.影响范围：□自身学习□班级秩序□同学关系□家校沟通□其他（注明：__________）

行为原因分析（多维度）

1.个人因素：□认知不足□习惯养成□情绪管理薄弱□注意力不集中□缺乏自信□其他（）；2.家庭因素：□家庭教育方式（严厉/溺爱/放任）□亲子沟通不足□家庭氛围紧张□缺乏陪伴□其他（）；3.学校因素：□师生关系□同学矛盾□学习压力□课堂趣味性不足□规则意识培养欠缺□其他（）；社会因素：□网络影响□同伴不良引导□其他（）

行为严重程度评估

□轻度（不影响核心秩序，可自行调整）□中度（需教师干预，影响局部秩序）□重度（需多方面协同，严重影响他人/自身）

三、矫正目标（SMART原则）

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短期目标（1-4周）

（具体、可量化，如：“4周内课堂插话次数从每周5次减少至2次以内”“2周内完成作业拖延时间不超过30分钟”）__________

中期目标（1-3个月）

（如：“3个月内无肢体冲突行为，能友好与同学沟通”“1个月内独立完成作业，抄袭率为0”）__________

长期目标（3-6个月）

（如：“养成良好课堂习惯，主动遵守规则”“建立积极人际关系，提升自我管理能力”）__________

四、矫正措施与实施计划

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学校层面措施

1.教育引导：□个别谈话（频率：）□规则强化（具体方式：）□榜样示范□心理辅导（次数：__）；2.行为干预：□正向激励（如：积分奖励、口头表扬，触发条件：）□后果约定（如：额外服务、反思日记，适用场景：）□环境调整（如：座位调整、同伴互助结对，具体方案：____）；学习支持：□学习方法指导□作业分层设计□课堂关注（如：提问频次、鼓励方式）□其他（______）；4.时间安排：年____月____日至年____月____日，责任人：

家庭层面配合

1.沟通机制：□每周电话沟通（时间：）□每月家长会□家访（次数：）□家长群反馈；2.家庭教育建议：□建立家庭规则（具体：）□亲子互动安排（如：每日陪伴1小时、共同阅读）□情绪管理指导（具体方式：）□减少不良诱因（如：控制屏幕时间）；3.家长承诺：__________（如：“配合学校执行矫正计划，及时反馈孩子在家表现”）

其他协同措施（如社区、心理机构）

（如：“联系社区志愿服务参与”“专业心理机构咨询，频率：____”）________

五、矫正过程跟踪记录（按周/月填写）

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第1周/月（____年____月____日-____日）

1.行为表现：（如：插话3次，较之前减少2次）；2.措施执行情况：□全部落实□部分落实（未落实项：）□未落实（原因：）；3.学生反馈：（如：“积分奖励让我想坚持”“和同学吵架后很后悔”）；4.家长反馈：（如：“在家作业拖延有所改善，能主动沟通”）；5.调整措施（如需）：

第2周/月（____年____月____日-____日）

1.行为表现：；2.措施执行情况：；学生反馈：；家长反馈：；调整措施（如需）：__________

第3周/月（____年____月____日-____日）

1.行为表现：；2.措施执行情况：；3.学生反馈：；4.家长反馈：；5.调整措施（如需）：__________

（可根据矫正周期增加行数）

六、效果评估与总结

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目标达成情况

1.短期目标：□完全达成□部分达成（达成比例：__）□未达成（原因：）；中期目标：□完全达成□部分达成（达成比例：__）□未