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心理咨询记录与评估表格模板

一、重要提示

在使用任何记录表格前，请务必向来访者清晰解释记录的目的、内容、保密范围及可能的查阅权限，获得其知情同意。所有记录均需遵循伦理规范，确保来访者隐私得到最大程度的保护，并进行安全存储与管理。记录的语言应力求客观、准确、简洁，避免主观臆断与价值评判。

二、表格模板

（一）初始访谈记录表

表格名称：来访者初始访谈信息采集与评估表

基本信息

*来访者姓名：

*性别：

*出生日期：年月日

*民族：

*婚姻状况：

*文化程度/职业：

*联系电话：

*紧急联系人及电话：

*咨询途径：（例如：自主求助、他人介绍、机构转介等）

*付费方式/来源：

主诉与主要问题

*来访者当前最困扰的问题/主要诉求：

*（请详细记录来访者的原话，并进行适当归纳）

*问题发生的时间：（首次出现/最近加重）

*问题发生的频率及强度：

*问题对来访者生活的影响：（例如：工作/学习、人际关系、睡眠、饮食、情绪、社会功能等方面）

*来访者为解决问题已尝试过的方法及效果：

个人成长与社会背景

*家庭情况：（家庭成员构成、重要关系、家庭氛围简述）

*成长经历中的重要事件或转折点：（例如：分离、丧失、搬迁、重大成功或挫折等）

*教育/职业经历概述：

*社会支持系统：（可获得的支持来源，如家人、朋友、同事等）

*兴趣爱好及特长：

情绪与行为模式

*当前主要情绪状态：（例如：焦虑、抑郁、愤怒、困惑、无助等）

*通常应对压力的方式：

*有无自伤、自杀意念或行为史：（如有，请详细记录，包括时间、方式、诱因、当时处理等）

*有无攻击性行为史：（如有，请简述）

健康状况

*既往重大躯体疾病史：

*目前是否患有躯体疾病，正在接受何种治疗：

*有无精神疾病史或家族精神疾病史：

*目前是否服用药物：（包括处方药、非处方药、保健品，如有，请记录名称、剂量、频率、原因）

*烟酒及物质使用情况：

咨询期望与目标

*来访者对咨询的期望：

*来访者希望通过咨询达到的目标：（短期、长期，尽可能具体化）

*来访者对咨询师的期待：

初步印象与评估

*精神状态检查（简要）：（包括意识、定向力、注意力、记忆力、思维连贯性与逻辑性、自知力、言谈举止等）

*主要问题的初步概念化：（基于现有信息，对问题的可能成因、维持因素进行初步分析）

*初步评估与诊断假设：（如适用，需符合诊断标准）

*咨询的适宜性与潜在风险评估：

咨询计划概要

*咨询方式：（个体、伴侣、家庭、团体）

*拟采用的主要咨询理论与技术取向：

*建议咨询频率及时长：

*预计咨询次数：（初期预估，可根据进展调整）

*下次咨询目标与议程：

咨询师签名：

日期：年月日

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（二）咨询过程记录表(每次咨询)

表格名称：心理咨询过程记录单

来访者姓名：

咨询次数：第次

咨询日期：年月日

咨询开始时间：时分

咨询结束时间：时分

咨询时长：分钟

本次咨询目标：（根据初始访谈或上次咨询确定）

主要咨询过程与内容纪要：

*（客观记录来访者的主要陈述、情绪表现、行为反应；咨询师的提问、回应、解释、干预等关键环节。避免流水账，突出重点。）

*1.

*2.

*3.

来访者在咨询中的情绪与行为表现：

*（观察并记录来访者在本次咨询中的情绪变化、言语特点、非言语行为等）

咨询师的干预策略与技术运用：

*（记录本次咨询中主要运用的咨询技术、方法及干预思路）

咨询中的重要发现或转折点：

homework（家庭作业）布置与说明：（如有）

下次咨询计划：

*下次咨询时间：年月日时分

*下次咨询主要议题/目标：

*来访者对下次咨询的期望或建议：

咨询师本次咨询后的反思：

*（对咨询过程的感受、对来访者的理解、干预效果的初步评估、自身状态的觉察、有待改进或进一步思考的地方等）

咨询师签名：

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（三）阶段性评估与总结表

表格名称：心理咨询阶段性评估与总结表

来访者姓名：

评估时段：从年月日第次咨询至年月日第次咨询（共次咨询）

咨询目标进展评估：

*初始设定目标回顾：

*已达成的目标及程度：

*未达成的目标及原因分析：

*是否需要调整咨询目标：（如有，请说明调整内容及理由）

来访者的变化与成长：

*情绪层面：（例如：情绪识别与表达能力、情绪调节能力、情绪稳定性等方面的变化）

*认知