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icu脑出血护理个案护理范文

患者张某，男，58岁，因“突发意识不清伴左侧肢体无力3小时”于2023年8月12日19:00由急诊收入ICU。家属代诉患者晨起无明显诱因出现头痛，未予重视，16:00如厕时突发跌倒，呼之不应，左侧肢体无法活动，伴呕吐胃内容物2次，非喷射性，量约200ml。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年，20支/日，偶饮酒。急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血（出血量约28ml），周围可见低密度水肿带，中线结构左偏0.5cm。入院时查体：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP175/105mmHg（右上肢），SpO?92%（未吸氧）。浅昏迷状态，GCS评分8分（E2V2M4）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，肌张力增高；双侧巴氏征阳性；颈软无抵抗。

一、护理评估与动态监测

1.意识与神经功能评估：入院后每1小时进行GCS评分，使用格拉斯哥昏迷量表动态记录睁眼反应、语言反应及运动反应。初始GCS8分（E2：疼痛刺激睁眼；V2：无法理解语言，发出含混声音；M4：疼痛刺激时肢体回缩）。21:00患者出现躁动，GCS降至7分（E1：无睁眼；V2；M4），双侧瞳孔不等大（左3mm，右4mm），对光反射减弱，立即通知医生并急查头颅CT，提示出血灶扩大至35ml，中线偏移0.8cm，遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内输完），并泵入尼卡地平控制血压（目标值140-160/90-100mmHg）。22:30复查瞳孔等大（3mm），对光反射恢复，GCS回升至8分（E2V2M4），血压152/98mmHg。

2.生命体征与颅内压管理：持续心电监护，每30分钟记录BP、P、R、SpO?及体温。入院后2小时内留置颅内压监测探头（ICP），初始ICP22mmHg（正常5-15mmHg）。遵医嘱予20%甘露醇125mlq6h静滴，呋塞米20mgivq12h，同时监测尿量（目标＞1500ml/日）及电解质（每12小时查血气分析）。8月13日02:00ICP升至25mmHg，患者呼吸浅快（28次/分），SpO?88%，立即予经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO?40%，潮气量450ml，呼吸频率16次/分），调整床头抬高30°，避免颈部扭曲，30分钟后ICP降至20mmHg，SpO?95%。

3.并发症风险评估：采用Braden量表评估压疮风险（总分12分，中风险），Caprini量表评估深静脉血栓（DVT）风险（总分5分，高风险），NRS-2002评估营养风险（总分3分，需营养支持）。

二、针对性护理措施

（一）颅内压增高与脑疝预防

-体位管理：持续保持床头抬高30°，头颈部中立位，避免剧烈翻身或颈部过屈过伸，防止静脉回流受阻加重颅内压。每2小时轴线翻身1次，翻身时动作轻柔，观察瞳孔及意识变化。

-血压调控：使用尼卡地平微泵输注（初始剂量2mg/h），目标收缩压140-160mmHg，避免血压过高加重出血或过低导致脑灌注不足。每15分钟监测血压1次，根据血压调整泵速，8月12日21:30血压185/110mmHg时，将泵速调至4mg/h，30分钟后血压降至158/96mmHg。

-脱水治疗护理：严格遵医嘱输注甘露醇，确保30分钟内输完，观察局部有无渗漏（予PICC置管，避免外周静脉给药）；记录24小时尿量（8月12日20:00-8月13日20:00尿量2800ml），监测血钠（142mmol/L）、血钾（4.1mmol/L）及血渗透压（295mOsm/L），维持电解质平衡。

（二）气道管理与肺部感染预防

-机械通气护理：每4小时监测血气分析（8月13日04:00pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?98mmHg），调整呼吸机参数（FiO?降至35%）。每2小时翻身拍背，使用振动排痰仪（频率20Hz，时间5分钟/侧），按需吸痰（吸痰前后予纯氧2分钟，负压-150mmHg，每次吸痰时间＜15秒）。8月13日10:00吸痰时见白色黏痰，量约5ml，行痰培养（结果提示阴性），予生理盐水2ml+氨溴索15mg雾化吸入q8h。

-气囊管理：气管插管气囊压力维持在25-30cmH?O（使用气囊测压表每6小时监测1次），防止误吸。每日评估拔管指征（8月15日患者意识转清，GCS12分，自主呼吸频率18次/分，SpO?96%（FiO?30%），成功拔管，改为鼻导管吸氧3L/min。

（三）营养支持与消化道保护

-肠内营养启动：入院后48小时（8月14日10:00）经鼻