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病人外出查房记录范文

2024年3月15日10:00责任护士：李芳管床医生：王浩主查医生：张卫国（呼吸与危重症医学科副主任医师）

患者信息：

床号：12床姓名：陈淑兰性别：女年龄：72岁住院号：2024030801诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD3级）、2型糖尿病（血糖控制不佳）、高血压病3级（极高危组）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定型心绞痛）。

一、当前病情评估

患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”于2024年3月8日入院。入院时主诉：近3天受凉后咳嗽频率增加（白天约15-20次/小时，夜间8-10次/小时），咳黄色脓痰（每日量约30-40ml），活动后气促明显（上2层楼梯即需休息），伴胸闷、乏力，无发热、胸痛及咯血。既往史：COPD病史10年，规律使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μgbid”，近2年肺功能FEV1/FVC58%，FEV1占预计值42%；糖尿病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid+格列齐特80mgbid”，空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-14mmol/L；高血压病史10年，规律服用“氨氯地平5mgqd+厄贝沙坦150mgqd”，血压控制在140-150/85-95mmHg；冠心病史5年，偶发心前区闷痛，含服“硝酸甘油”可缓解，未规律服用他汀类药物。

入院后辅助检查：3月8日血常规示白细胞11.2×10?/L（↑），中性粒细胞百分比82.3%（↑），C反应蛋白35mg/L（↑）；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?68mmHg（↓），PaCO?52mmHg（↑）；胸部CT（本院）：双肺纹理增粗紊乱，双下肺散在斑片状高密度影，肺气肿征（双肺透亮度增高，肺大泡形成）；心电图：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）；心脏彩超：左室舒张功能减退（E/A=0.7），射血分数58%；空腹血糖9.6mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

目前治疗方案：

1.抗感染：注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h（已用5天）；

2.平喘：多索茶碱注射液0.2gbid+布地奈德混悬液2mg+复方异丙托溴铵溶液2.5ml雾化吸入tid；

3.祛痰：盐酸氨溴索注射液30mgbid；

4.氧疗：持续低流量吸氧（1-2L/min），指脉氧维持90%-92%；

5.降压：氨氯地平5mgqd+厄贝沙坦150mgqd（今晨血压148/92mmHg）；

6.降糖：二甲双胍0.5gtid+格列齐特80mgbid（今晨空腹血糖8.9mmol/L）；

7.冠心病二级预防：阿司匹林肠溶片100mgqd+阿托伐他汀钙片20mgqn（3月10日起加用）。

二、外出查房原因

患者入院后经抗感染、平喘等治疗，咳嗽、咳痰症状较前减轻（痰量减至15-20ml/日，转为白色黏痰），但活动后气促无明显改善（平地步行50米即感气促）。结合胸部CT提示双下肺斑片影较前吸收不显著（3月14日复查CT与3月8日对比，斑片影范围减少约10%），且患者长期COPD病史，FEV1占预计值＜50%（GOLD3级），需进一步明确是否合并支气管扩张、间质性肺疾病或肺部肿瘤可能。经与患者及家属沟通（患者女儿张敏在场），同意转至XX医科大学附属医院行高分辨率CT（HRCT）及全身PET-CT检查（本院无PET-CT设备），以评估肺部病变性质及全身代谢情况。

三、外出前评估与准备

1.生命体征（10:00测量）：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，指脉氧（吸氧2L/min）91%。

2.症状评估：患者神清，精神可，诉晨起后咳嗽5-6次，咳少量白痰，无胸痛、头痛，未诉恶心、呕吐，双下肢无明显水肿。

3.用药核对：今日已执行晨间治疗（哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g、多索茶碱0.2g、雾化吸入1次），降压药、降糖药、阿司匹林及阿托伐他汀均已服用。

4.转运准备：

-设备：便携式制氧机（氧流量2L/min）、指脉氧监测仪、简易呼吸器、急救箱（备肾上腺素1mg、地塞米松5mg、硝酸甘油0.5mg×10片、盐酸氨溴索注射液30mg×2支）；

-人员：责任护士李芳全程陪同（持有急救证），患者女儿张敏随行；

-沟通：与XX医科大学附属医院放射科确认检查时间（11:30-12:30），预留绿色通道；向患者及家属强调外出期间需持续吸氧，避免剧烈活动，如有气促加重、胸痛、意识改变等立即联系陪同护士；

-文书：携带患者近期病历资料（包括本院CT片、血常规、血气分析报告）、医保卡、