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慢性病健康档案范例

引言

慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病等，因其病程长、易复发、需长期管理的特点，对患者的日常生活和健康状况构成持续影响。建立一份详尽、系统的慢性病健康档案，不仅有助于患者自身更好地了解和管理病情，也是医疗团队制定个性化治疗方案、进行有效健康干预的重要依据。本范例旨在提供一个结构清晰、内容全面的慢性病健康档案模板，以期为慢性病患者的自我健康管理和医患沟通搭建桥梁。

一、个人基本信息

*姓名：（此处填写姓名）

*性别：（男/女）

*出生日期：（年月日）

*民族：（如：汉族）

*婚姻状况：（如：已婚）

*文化程度：（如：大学本科）

*职业：（如：退休教师）

*联系电话：（此处填写常用手机号码）

*紧急联系人及电话：（姓名：XXX，关系：XXX，电话：XXX）

*常住地址：（省市区/县街道/乡镇详细地址）

*建档日期：（年月日）

*档案更新日期：（年月日）

二、主要慢性疾病诊断信息

（请根据实际情况填写，如有多种慢性病，请分别列出）

疾病一：（例如：高血压病）

*诊断日期：（年月）

*诊断医院/科室：（例如：XX市第一人民医院心内科）

*诊断依据（主要症状/关键检查结果）：（例如：多次测量血压高于140/90mmHg，伴有头晕；动态血压监测提示日间平均血压升高）

*目前主要症状：（例如：偶有头痛、乏力）

*疾病分期/分级/分型（如有）：（例如：高血压2级，很高危组）

*并发症/合并症：（例如：左心室肥厚）

治疗方案：

*药物治疗：

*药物名称1：（例如：苯磺酸氨氯地平片）

*规格：（例如：5mg/片）

*用法用量：（例如：每日1次，每次1片，晨起口服）

*用药开始日期：（年月）

*目前是否服用：（是/否，若否，请注明停用原因及日期）

*主要不良反应（如有）：

*注意事项：

*药物名称2：（如有，请参照以上格式填写）

*非药物治疗：

*饮食控制：（例如：低盐低脂饮食，每日食盐摄入量＜5g）

*运动指导：（例如：每日快走30分钟，每周5次）

*戒烟限酒：（例如：已戒烟5年，少量饮酒）

*心理调节：（例如：保持心情舒畅，避免情绪激动）

疾病二：（例如：2型糖尿病）

*诊断日期：（年月）

*诊断医院/科室：（例如：XX省人民医院内分泌科）

*诊断依据（主要症状/关键检查结果）：（例如：多饮多食多尿，体重下降；空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%）

*目前主要症状：（例如：无明显自觉症状）

*疾病分期/分级/分型：（例如：2型糖尿病）

*并发症/合并症：（例如：糖尿病周围神经病变）

治疗方案：

*药物治疗：

*药物名称1：（例如：盐酸二甲双胍缓释片）

*规格：（例如：0.5g/片）

*用法用量：（例如：每日2次，每次2片，早晚餐后口服）

*用药开始日期：（年月）

*目前是否服用：（是/否）

*主要不良反应（如有）：（例如：轻微胃肠道不适，已耐受）

*注意事项：（例如：餐中或餐后服用，避免空腹）

*药物名称2：（如有，请参照以上格式填写）

*非药物治疗：

*饮食控制：（例如：糖尿病饮食，控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪）

*运动指导：（例如：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如太极拳、游泳）

*血糖监测：（例如：每周监测空腹及餐后2小时血糖各2-3次）

*足部护理：（例如：每日检查足部，温水洗脚，穿宽松鞋袜）

三、重要检查与检验记录

（按时间倒序记录，选择有代表性的检查结果）

*检查日期：（年月日）

*检查项目：（例如：血常规）

*主要结果：（例如：血红蛋白130g/L，白细胞计数5.6×10^9/L，血小板计数220×10^9/L）

*检查医院：

*检查日期：（年月日）

*检查项目：（例如：血脂四项）

*主要结果：（例如：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L）

*检查医院：

*检查日期：（年月日）

*检查项目：（例如：心电图）

*主要结果：（例如：窦性心律，大致正常心电图）

*检查医院：

*检查日期：（年月日）

*检查项目：（例如：空腹血糖、糖化血红蛋白）

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