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村卫生室自查自纠及整改情况报告

为全面落实基层医疗卫生机构服务规范，切实提升村卫生室服务质量和群众满意度，我室严格对照《村卫生室管理办法（试行）》《基本医疗卫生与健康促进法》及省、市基层卫生服务能力提升相关文件要求，于2023年8月1日至8月15日开展了为期15天的全面自查自纠工作。本次自查覆盖诊疗服务、药品管理、公共卫生服务、医院感染防控、设备管理、人员资质及服务态度等7大领域，通过查阅近3年业务档案、现场核查诊疗流程、抽查200份门诊处方及150份健康档案、访谈50名就诊患者、实地检查药品库房及诊疗环境等方式，共梳理问题12项，制定整改措施21条，现已完成11项问题整改，1项问题进入长期整改阶段。现将具体情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织领导与方案制定。成立由村卫生室负责人为组长、2名乡村医生为成员的自查工作小组，召开专题会议学习《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《村卫生室医疗质量安全核心制度要点》等文件，结合本室实际制定《XX村卫生室自查自纠工作方案》，明确全面覆盖、问题导向、立行立改原则，细化诊疗规范（20项指标）、药品管理（15项指标）、公卫服务（25项指标）等6大板块80项检查细则，确保自查无盲区。

（二）自查方式与范围。采取三查三核工作法：一是档案查，核查2021年1月至2023年7月门诊日志、处方、疫苗接种记录、重点人群随访表等业务档案327份；二是现场查，实地检查诊断室、治疗室、药房、预防接种室等功能区环境卫生、设备运行、药品存储情况；三是患者查，随机抽取近3个月就诊患者50人（其中高血压患者18人、糖尿病患者12人、65岁以上老年人20人），通过入户访谈或电话回访了解服务满意度及存在问题。同步核对乡村医生执业证书、护士资格证书、药品经营许可证等资质文件，确保合法执业。

二、自查发现的主要问题

（一）诊疗服务规范性不足。一是处方书写不规范问题突出。抽查200张门诊处方中，32张存在临床诊断未填写（占16%）、医师签名潦草无法辨认（占12%）、药品用法用量表述模糊（如按说明服用）（占8%）等问题；二是辅助检查项目登记不完整。2023年1-7月血糖检测登记本中，15%的记录缺失患者姓名、检测时间，3例未标注检测结果是否异常；三是中医适宜技术操作流程不严谨。艾灸治疗时未严格执行一患一巾，部分刮痧板清洁后未及时干燥存放，存在交叉污染风险。

（二）药品管理存在漏洞。一是药品储存条件不达标。药房阴凉柜温度监测记录显示，7月12日、13日因设备故障导致温度升至28℃（标准应≤20℃），涉及感冒灵颗粒、双歧杆菌三联活菌散等12种药品；二是近效期药品管理不规范。库存药品中发现3盒复方丹参片（有效期至2023年9月）、2瓶维生素B1片（有效期至2023年10月）未按规定放置近效期药品专柜，未标注警示标识；三是药品出入库台账登记不及时。6月15日采购的10盒阿莫西林胶囊，直至7月5日才补录入库信息，导致账物不符。

（三）公共卫生服务质量待提升。一是重点人群随访质量不高。抽查30份高血压患者随访记录，12份仅记录血压值，未询问用药依从性、生活方式干预情况；5份糖尿病患者随访表中，空腹血糖检测结果与患者自述血糖仪数据存在±2mmol/L偏差；二是健康档案动态更新滞后。2023年新增的5例65岁以上老年人健康档案，其中3份未及时录入年度体检结果，2份存在既往史与门诊记录不一致问题；三是健康教育实效性不足。2023年开展的6次健康讲座中，4次仅发放宣传折页未进行互动讲解，2次受众不足10人（应覆盖全村60%以上常住居民），部分村民反映内容太专业，听不懂。

（四）医院感染防控存在薄弱环节。一是医疗废物分类不精准。治疗室医疗废物暂存箱中，混有未被血液污染的一次性压舌板（应属生活垃圾）、使用过的口罩（应属感染性废物），7月医疗废物交接单记录显示，感染性废物重量较6月减少30%，存在漏登风险；二是手卫生执行不到位。观察3名医务人员诊疗操作过程，仅1人在接触患者前后规范使用速干手消毒剂（揉搓时间≥15秒），2人存在接触清洁物品前未洗手接触污染物品后仅清水冲洗现象；三是消毒记录填写不规范。紫外线消毒登记本中，8次记录仅填写已消毒，未标注消毒时间（应≥30分钟）、累计照射时间（需每1000小时更换灯管），2次未记录消毒人员签名。

（五）设备管理与维护不到位。一是基础设备校准超期。电子血压计（型号：鱼跃YE6800）上次校准时间为2021年12月，按规定应每年校准1次，目前已超期1年8个月；二是血糖仪试纸存储不当。部分未开封的血糖试纸（有效期至2024年3月）存放于治疗室抽屉，未按说明书要求置于干燥阴凉处（温度≤30℃，湿度≤80%），实测抽屉内湿度达85%；三是急救设备维护缺失。急救箱内肾上腺素注射液（有效期至2025年1月）未按