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大病贫困申请书模板

我叫李淑兰，女，1968年3月12日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地为XX省XX市XX区XX街道XX社区XX巷12号，现租住在XX市XX区XX路XX小区2栋3单元402室（自2020年丈夫失业后，为节省开支从原住房搬至此处）。家中现有四口人：丈夫王建国（1966年5月生）、长子王强（1995年10月生，未婚）、次子王磊（2003年7月生，高二在读）。

一、家庭原有经济基础与变故前生活状态

我与丈夫均为XX市XX厂下岗职工。2008年工厂改制后，我在社区做保洁员，月收入1800元；丈夫在建材市场做搬运工，月收入约3500元（多劳多得，平均水平）。长子2017年职高毕业后在快递公司做分拣员，月收入4000元左右；次子当时读初中，学费由家庭共同承担。一家四口省吃俭用，2012年凑钱在XX巷买下一套45平米的老房子（总价16万，借款5万，2018年还清），日子虽不富裕但稳定。

2020年初，建材市场因城市规划拆迁，丈夫失去固定工作，只能打零工，月收入降至2000元左右。同年7月，长子因骑电动车送快递时发生交通事故，左腿骨折，住院治疗2个月，自费医疗费3.2万元（医保报销部分仅覆盖基础费用），家庭储蓄（原约4万元）消耗殆尽，还向亲戚借款2万。此次变故后，长子因腿部旧伤无法继续从事重体力劳动，转行做社区团购团长，月收入降至2500元。

二、患病经过与治疗现状

2022年10月，我开始出现持续乏力、低热症状，起初以为是感冒，自行服用感冒药后无改善。11月中旬，晨起时发现牙龈出血不止，前往XX市第一人民医院检查，血常规显示白细胞计数异常（58.6×10^9/L，正常值3.5-9.5），初步怀疑血液系统疾病。11月20日骨髓穿刺结果确诊为慢性粒细胞白血病（CML），融合基因BCR-ABL阳性，危险度评估为中危组。

确诊后，主治医生制定了“酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向治疗+定期监测”的方案，首选药物为甲磺酸伊马替尼（国产仿制药）。2022年12月至2023年6月为诱导缓解期，需每月复查血常规、肝肾功能及融合基因定量，每3个月做一次骨髓穿刺。2023年7月复查时，融合基因定量降至0.12%（达到主要分子学反应），但2024年1月复查时指标反弹至0.89%，医生建议更换为第二代TKI药物达沙替尼（进口原研药，医保部分报销），并考虑后续可能需要骨髓移植。

截至2024年3月，治疗费用明细如下：

-住院费用：2022年11月确诊住院14天（检查+初步治疗），总费用2.8万元，医保报销1.2万元，自费1.6万元；

-2023年4月因肺部感染住院7天（白血病导致免疫力低下），总费用1.9万元，医保报销0.8万元，自费1.1万元；

-门诊费用：2022年12月至2024年3月，共就诊28次（含复查、开药），总费用5.3万元（其中药费占4.1万元），医保门诊慢特病报销1.7万元，自费3.6万元；

-特殊检查：骨髓穿刺4次（每次1200元）、融合基因检测6次（每次800元）、PET-CT检查1次（7800元），合计4×1200+6×800+7800=5000+7800=12800元（均为自费）；

-外购药：因部分靶向药医院缺药，需在指定药店购买，2023年10月至2024年2月外购达沙替尼3盒（每盒1.2万元，医保报销50%），自费1.8万元；

-交通与住宿：因复查需往返市医院（家到医院单程公交2元，打车25元），28次就诊中15次因检查需空腹早到，选择打车（节省时间），交通费合计（13次公交×2×2）+（15次打车×25×2）=104+750=854元；2023年8月去省城XX医科大学附属医院做专家会诊，往返高铁票2人（我和丈夫）320元，住宿1晚180元，合计500元。

以上总计自费部分：1.6+1.1+3.6+1.28+1.8+0.0854+0.05=9.4154万元（未精确到分）。

三、当前家庭经济困境的具体表现

1.收入锐减：丈夫自2020年起打零工，2023年因我病情加重需频繁陪同就医，只能选择日结短工（如搬运、保洁），2023年月均收入降至1500元；长子做社区团购团长，收入依赖订单量，2023年因周边社区团购竞争加剧，月均收入降至2000元；次子仍在读高中，无收入。家庭月总收入仅1500+2000=3500元（丈夫与长子收入，我的保洁工作自2022年11月起已停职）。

2.债务累积：为支付医疗费，2022年12月向姐姐借款3万（已还1万，剩余2万），2023年5月向弟弟借款2万（未还），2023年10月通过手机银行申请信用贷款4万（年利率6.8%，每月还款1150元，已还6期，剩余3.4万）。目前家庭负债总额为