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呆病(典型阿尔茨海默病)中医诊疗方案

一、病名与定义

呆病是因髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，导致神机失用，以渐进性记忆减退、认知功能障碍、情感行为异常为主要特征的脑神疾病，与现代医学“典型阿尔茨海默病（AD）”高度相关。临床以近事遗忘、计算力下降、定向障碍、语言謇涩、反应迟钝为核心表现，病情呈进行性加重，终至生活不能自理。

二、病因病机

本病病位在脑，与肾、脾、心、肝密切相关，基本病机为“本虚标实”。本虚以肾精亏虚、髓海不足为主，涉及心脾两虚；标实以痰浊内阻、瘀血阻络、心肝火旺为要。

1.肾精亏虚，髓海失充：肾主骨生髓，脑为髓海。年高体衰或久病伤肾，肾精渐亏，髓海失养，脑失所充，则神机失用，发为呆病。

2.痰浊蒙窍，清阳被遏：脾失健运，水湿内停，聚而成痰；或肝郁犯脾，痰气交阻，痰浊上蒙清窍，脑络壅滞，神明被蒙，发为呆钝。

3.瘀血阻络，脑脉不通：年高气血渐衰，运行无力，血滞成瘀；或痰浊久蕴，痰瘀互结，脑络痹阻，气血不能上荣于脑，脑失濡养而神昏。

4.心脾两虚，气血不足：思虑过度或饮食不节，耗伤心脾，气血生化乏源，心失所养则神不守舍，脾失健运则清阳不升，脑失气血充养而灵机渐失。

5.心肝火旺，扰动脑神：情志不遂，肝郁化火，或肾水不足，心火偏亢，上扰清窍，灼伤脑络，神明被扰则烦躁善怒、言语无序。

三、诊断要点

（一）临床表现

1.主症：①近事遗忘（如刚说的话、刚做的事即忘）；②计算力下降（如简单加减错误）；③定向障碍（时间、地点、人物识别困难）；④语言謇涩（找词困难、命名不能）；⑤反应迟钝（对问题理解及应答延迟）。

2.次症：情感淡漠或易怒、行为异常（如重复动作、收藏无意义物品）、失用（如不会使用工具）、失认（如不认识熟悉的物品）。

3.病程：起病隐匿，病情渐进性加重，症状持续6个月以上。

（二）辅助检查

1.认知评估：简易精神状态检查量表（MMSE）≤26分（文化程度校正后），蒙特利尔认知评估量表（MoCA）≤26分（非教育因素影响者）。

2.影像学检查：头颅MRI显示海马、内侧颞叶萎缩（海马体积测量≤同年龄组2SD）；PET-CT示颞顶叶葡萄糖代谢减低。

3.实验室检查：血清淀粉样蛋白β（Aβ42/40比值降低）、磷酸化Tau蛋白（p-Tau181）升高；排除甲状腺功能减退、维生素B12缺乏等其他原因导致的认知障碍。

（三）中医辨证要点

1.辨虚实：虚证以神疲乏力、腰膝酸软、舌淡脉弱为主，多属肾精不足或心脾两虚；实证以脘痞痰多、舌质紫暗、脉弦滑或涩为主，多属痰浊或瘀血。

2.辨病位：伴腰膝酸软、齿枯发焦者，病位在肾；伴食少便溏、倦怠乏力者，病位在脾；伴心悸失眠、健忘多梦，病位在心；伴急躁易怒、头晕头痛，病位在肝。

四、辨证论治

（一）肾精亏虚证

主症：记忆减退（尤以近事为甚），腰膝酸软，齿枯发焦，耳鸣耳聋，动作迟缓，反应迟钝。

次症：神疲乏力，畏寒肢冷，小便清长或失禁，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。

治法：填精益髓，补肾健脑。

方药：左归丸合龟鹿二仙胶加减。

熟地黄20g、山茱萸15g、山药15g、枸杞子15g、龟甲胶（烊化）10g、鹿角胶（烊化）10g、菟丝子15g、牛膝12g、益智仁15g、石菖蒲10g。

加减：兼失眠多梦者，加酸枣仁15g、夜交藤20g；兼阴虚火旺（五心烦热、舌红少苔）者，去鹿角胶，加知母12g、黄柏10g；小便失禁者，加桑螵蛸15g、覆盆子15g。

（二）痰浊蒙窍证

主症：表情呆钝，智力减退，头重如裹，脘痞纳呆，口多涎沫。

次症：倦怠乏力，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉滑。

治法：健脾化痰，开窍醒神。

方药：洗心汤合半夏白术天麻汤加减。

党参15g、白术12g、茯苓15g、半夏10g、陈皮10g、天麻12g、石菖蒲15g、远志10g、郁金12g、炙甘草6g。

加减：痰郁化热（口苦、苔黄腻）者，加黄连6g、竹茹10g；兼气虚明显（乏力自汗）者，加黄芪20g、太子参15g；纳呆甚者，加神曲12g、鸡内金10g。

（三）瘀血内阻证

主症：表情迟钝，言语不利，善忘，或伴头痛、肌肤甲错。

次症：舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，通窍醒脑。

方药：通窍活血汤合血府逐瘀汤加减。

赤芍12g、川芎10g、桃仁10g、红花6g、当归12g、生地黄15g、柴胡10g、石菖蒲15g、郁金12g、地龙10g。

加减：兼气虚（神疲乏力）者，加黄芪30g、党参15g；兼痰瘀互结（苔腻）者，加半夏10g、茯苓15g；头痛甚者，加全蝎3g（研末冲服）、蜈蚣1条（研末冲服）。

（四）心脾两虚证

主症：记忆减退，神疲