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深圳流感知情同意书

本知情同意书旨在向您充分说明深圳市流感流行病学调查（以下简称“本调查”）的相关信息，以便您在完全理解的基础上自主决定是否参与。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向调查执行人员咨询。

一、调查背景与目的

流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有传播速度快、人群普遍易感的特点。深圳市作为超大型城市，人口密度高、流动性强，流感流行风险持续存在。为科学掌握本市流感流行规律、病毒变异特征及人群免疫水平，为制定精准防控策略、优化疫苗接种方案及医疗资源配置提供数据支撑，经深圳市疾病预防控制中心（以下简称“市疾控中心”）批准，由市疾控中心联合辖区基层医疗机构共同开展本次流感流行病学调查。

二、调查内容与方式

本调查为非干预性观察性研究，主要通过以下方式收集信息：

（一）基本信息采集

您需要提供以下个人信息（仅用于统计分析，不涉及身份识别）：

1.人口学特征：年龄、性别、户籍、常住地址（精确到社区）、职业（学生/务工人员/退休人员等）；

2.健康相关信息：近3年流感疫苗接种史（包括接种时间、疫苗类型）、慢性基础疾病史（如高血压、糖尿病等）、过敏史；

3.行为习惯：日常通勤方式（公共交通/自驾/步行等）、社交频率（每周外出就餐/参加聚集活动次数）、个人防护措施（戴口罩/手卫生习惯等）。

（二）流感相关症状与暴露史调查

若您在调查期间（202X年X月至202X年X月）出现发热（体温≥37.3℃）伴咳嗽、咽痛等流感样症状，需配合完成：

1.症状日志记录：发热起始时间、最高体温、伴随症状（如肌肉酸痛、乏力）及持续时间；

2.暴露史追溯：发病前7天内密切接触者（同住人员、同事/同学）中有无类似症状者，是否去过医院发热门诊、农贸市场等场所；

3.样本采集：在您自愿且无禁忌的情况下，由专业医护人员采集咽拭子样本（操作时间约1分钟，可能引起短暂咽部不适），用于流感病毒核酸检测及分型。

（三）长期监测与随访

对于参与样本采集且检测结果为流感阳性的受试者，我们将在症状消失后1个月内通过电话或线上问卷进行随访，了解康复情况及后续健康影响（如是否出现肺炎等并发症）。

三、个人信息保护与数据使用

（一）信息收集范围与用途

仅收集与流感流行病学分析直接相关的信息，所有数据仅用于科学研究及防控政策制定，不用于商业用途或向第三方提供（法律另有规定除外）。

（二）匿名化处理措施

1.您的姓名、身份证号等直接身份标识信息不会被记录；

2.所有纸质问卷及电子数据均以“编号+加密字段”形式存储，编号与实际身份的对应关系仅由2名授权人员掌握，且不随数据同步流转；

3.对外发布的研究结果将以群体统计数据呈现（如“20-30岁人群感染率”“某社区聚集性疫情特征”），无法追溯至个人。

（三）数据安全保障

1.纸质资料存放于市疾控中心专用档案柜（双锁管理，仅授权人员可访问）；

2.电子数据存储于市疾控中心内网服务器（设置访问权限分级，定期备份并进行病毒扫描）；

3.参与调查的医护人员、统计人员均需签署《数据保密承诺书》，违反者将承担法律责任。

四、参与自愿性与退出权利

1.您可自主决定是否参与本调查，拒绝参与或中途退出不会影响您正常就医、社区服务等权益；

2.若您选择参与，可在调查期间的任意时间以口头或书面形式提出退出，无需说明理由；

3.退出后，已收集的个人信息将作匿名化处理（如已完成样本检测，检测结果仅用于群体分析，不向您或其他方单独反馈）；

4.若您为未成年人（18周岁以下），需由监护人代为签署本同意书；监护人可代您行使退出权利。

五、可能的风险与受益

（一）风险说明

1.信息泄露风险：尽管我们采取严格保护措施，但理论上仍存在极小概率的数据安全事件（如网络攻击）。若发生此类情况，我们将第一时间通知您并配合相关部门处理；

2.样本采集不适：咽拭子采集可能引起短暂恶心或咽部不适，通常在操作结束后1-2分钟内自行缓解，无长期健康影响；

3.随访打扰：随访可能通过电话或信息进行，我们将尽量选择您方便的时间联系，若造成困扰可随时要求停止。

（二）潜在受益

1.群体层面：您的参与将为深圳流感防控策略优化提供关键数据，有助于降低未来流感暴发风险；

2.个体层面：若您在调查期间出现流感样症状，我们将通过基层医疗机构为您提供免费流感病毒检测（市场价约80元），并由医生根据检测结果给予针对性诊疗建议（如是否需要抗病毒药物）。

六、知情同意确认

您已阅读并理解上述所有内容，且无任何疑问。若同意参与本调查，请签署以下确认部分：

（以下为签署栏）