2024ACR指南：狼疮性肾炎的筛查、治疗和管理解读PPT课件.pptxVIP

2024ACR指南：狼疮性肾炎的筛查、治疗和管理解读权威解读与临床应用指南

目录第一章第二章第三章狼疮性肾炎概述筛查策略治疗原则

目录第四章第五章第六章管理方法指南关键更新临床实践建议

狼疮性肾炎概述1.

地域差异显著：哥伦比亚LN检出率17.8%全球最高，中国台湾/广西超均值，提示环境紫外线与遗传交互作用。性别年龄分层：30岁前女性发病率超男性10倍，60岁后趋同，雌激素调控表观遗传是关键机制。种族预后差异：非洲裔ESRD转化率比白种人高50%，APOL1风险基因与社会经济因素双重驱动。治疗策略进化：从传统激素冲击到贝利尤单抗靶向治疗，2023ACR指南新增CD20抑制剂序贯疗法。早期筛查重点：ANA阳性+蛋白尿患者应行肾活检，光镜联合电镜可使检出率接近100%。地区/人群LN发病率(%)高危因素10年ESRD转化率主要治疗手段中国(台湾/广西)7.5-9.4紫外线暴露、遗传易感性15-20%激素+MMF/环磷酰胺非洲裔人群13.7-17.8APOL1基因突变、社会经济因素25-30%贝利尤单抗+强化免疫抑制西班牙裔8.7补体缺陷、病毒感染20-25%钙调磷酸酶抑制剂联合疗法30岁以下女性70%肾损率雌激素水平、表观遗传18-22%羟氯喹+靶向B细胞治疗男性患者20%高肌酐、抗磷脂抗体阳性30-35%血浆置换+利妥昔单抗定义与流行病学特征

病理生理机制基础循环中抗dsDNA抗体与肾小球基底膜抗原结合，形成原位免疫复合物，激活补体系统（C3a/C5a），引发中性粒细胞和巨噬细胞浸润，释放蛋白酶和氧自由基。免疫复合物沉积足细胞凋亡和裂孔膜蛋白（如nephrin）表达下调导致蛋白尿，而TGF-β信号通路过度激活促进肾间质纤维化，加速肾功能恶化。足细胞损伤机制微血栓形成（抗磷脂抗体相关）和血管内皮生长因子（VEGF）表达异常，进一步加重肾缺血和纤维化进程。血管病变参与

蛋白尿与肾病综合征：80%患者表现为蛋白尿（≥0.5g/24h），其中30%-50%达肾病综合征水平（3.5g/24h），伴低白蛋白血症和高脂血症。血尿与管型尿：镜下血尿（变形红细胞）常见，红细胞管型是LN活动性的特异性标志，提示肾小球毛细血管襻炎症。SLE典型症状：包括颧部红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎等，部分患者以LN为首发表现（5%-10%），需结合血清学（抗dsDNA抗体、低补体）综合诊断。高血压与肾功能不全：40%-70%患者合并高血压，20%初诊时即存在血肌酐升高，需警惕急进性肾炎（RPGN）可能。血清学标志物：抗dsDNA抗体滴度升高和补体C3/C4降低与疾病活动度平行，但约15%患者血清学与肾脏病理活动性不一致。病理分型指导治疗：肾活检是金标准，IV型（弥漫增生型）最常见（35%-60%），需联合免疫荧光（“满堂亮”现象）和电镜（内皮细胞管网状包涵体）确诊。肾脏相关症状肾外系统表现实验室与病理特征主要临床表现

筛查策略2.

高危人群识别标准系统性红斑狼疮（SLE）确诊患者：尤其关注病程超过5年、抗dsDNA抗体阳性或低补体血症者，此类人群肾脏受累风险显著增加。特定临床表现者：持续性蛋白尿（0.5g/24h）、镜下血尿或肾功能异常（如血肌酐升高）需优先纳入筛查。高风险种族/性别群体：非裔、亚裔及拉丁裔女性患者，因其狼疮性肾炎发病率较其他人群更高，应列为重点监测对象。

筛查工具与方法重复肾活检策略抗C1q抗体检测尿蛋白电泳分析肾脏超声弹性成像新型无创技术，通过测量肾实质硬度可预测纤维化程度对于治疗3-6个月未达预期疗效者，建议二次活检指导方案调整可区分肾小球性/肾小管性蛋白尿，对早期LN诊断特异性达92%与LN活动度高度相关，阳性预测值达85%，建议作为常规筛查补充

肾功能保留窗口期病理III期前干预可使5年肾存活率提升至89%，IV期后仅剩62%长期预后影响诊断每延迟1个月，终末期肾病风险增加7.2%治疗响应率差异早期确诊者诱导缓解率可达78%，延迟治疗者仅43%早期诊断重要性

治疗原则3.

三联疗法优先推荐：对于III/IV±V型LN患者，推荐采用激素冲击（250-1000mg/d1-3天）后快速减量至≤0.5mg/kg/d，联合霉酚酸类似物（MPAA）和贝利尤单抗（BEL）的三联方案，强调6个月内激素减至≤5mg/d的精准控制。多靶点治疗适应症：当蛋白尿≥3g/g时，建议采用激素+MPAA+钙调磷酸酶抑制剂（CNI）的三联组合，通过协同作用增强免疫抑制效果，尤其适用于高蛋白尿负荷的活跃病变患者。个体化药物选择：需根据患者种族差异（如亚洲人群对环磷酰胺的耐受性）、生育需求及合并症情况调整方案，例如MPAA可作为替代环磷酰胺的一线选择以减少性腺毒性风险。010203初始治疗方案选择

长期免疫抑制方案推荐霉酚酸类似物或硫唑嘌呤作为基础维持药物，