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2025年中医肛肠科痔疮临床案例分析题库及答案

一、案例分析题（共5题，每题设4-5个问题，附详细解答）

案例1

患者张某，男，32岁，程序员，2024年12月就诊。主诉：间断性便后滴血3月，加重1周。现病史：3月前无明显诱因出现排便时肛门灼热，厕纸染血，色鲜红，量少，未予重视。近1周因连续熬夜加班、饮食辛辣，便血加重，呈喷射状，每日排便1次，质干，排便时肛门有肿物脱出，可自行回纳，无明显疼痛，伴口干口苦，小便短赤。查体：截石位3、7、11点齿状线上黏膜隆起，表面充血，可见小糜烂面，指检未及硬性肿物，肛镜下见内痔黏膜呈草莓样改变。舌红，苔黄腻，脉滑数。

问题1：该患者的中医诊断及证型是什么？

解答：中医诊断为“痔”（内痔）。证型属湿热下注证。依据：患者便血鲜红、肛门灼热、口干口苦、小便短赤，结合舌红苔黄腻、脉滑数，符合湿热蕴结大肠，灼伤血络的表现；内痔脱出可自行回纳，符合Ⅱ度内痔（《中医肛肠科常见病诊疗指南》2023版分度标准：Ⅰ度无脱出，Ⅱ度脱出可自行回纳，Ⅲ度需手托回纳，Ⅳ度无法回纳）。

问题2：该患者的治法及代表方剂是什么？需如何加减？

解答：治法为清热利湿、凉血止血。代表方剂选凉血地黄汤（《外科大成》）加减。原方组成：生地、当归尾、地榆、槐角、黄连、天花粉、甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥。因患者便干，加火麻仁15g、郁李仁12g润肠通便；便血量大，加仙鹤草30g、侧柏炭12g增强止血；肛门灼热明显，加黄柏10g、苦参12g加强清热燥湿。

问题3：外治方案应如何选择？请说明依据。

解答：外治方案选择中药熏洗联合栓剂纳肛。①熏洗方：苦参汤（《疡科心得集》）加减，药物：苦参30g、黄柏20g、地肤子15g、蛇床子15g、蒲公英30g、白鲜皮15g，加水1500ml煮沸后先熏后洗，每日2次。依据：方中苦参、黄柏清热燥湿，蒲公英解毒消肿，配合熏洗可缓解肛门灼热，促进糜烂面修复。②栓剂：选用化痔栓（含苦参、冰片等），每日便后纳肛1粒。依据：栓剂直接作用于痔核表面，可凉血止血、减轻黏膜充血。

问题4：患者调护要点有哪些？

解答：①饮食调护：忌辛辣（如辣椒、白酒）、油炸食品，增加膳食纤维（如燕麦、火龙果、西蓝花），每日饮水1500-2000ml，保持大便通畅；②生活习惯：避免久坐（每1小时起身活动5分钟），纠正熬夜（23点前入睡），排便时间控制在5分钟内，避免努挣；③功能锻炼：每日做提肛运动3组（每组收缩肛门10次，持续5秒后放松），增强盆底肌肉力量；④监测病情：若便血持续增多（如每日超过50ml）或脱出不能回纳，需及时复诊。

案例2

患者李某，女，45岁，教师，2025年1月就诊。主诉：肛门肿物疼痛伴排便不适2月。现病史：2月前因连续站立讲课后感肛门坠胀，触及皮下硬结，疼痛逐渐加重，排便时尤甚，偶有厕纸染血（色暗红），无明显脱出，自行用“痔疮膏”（具体不详）效果不佳。近1周疼痛放射至臀部，行走时加重，伴烦躁易怒，胸胁胀满，纳差。查体：截石位6点齿状线下可见2cm×1.5cm紫暗色肿物，质硬，触痛明显，边界清，无破溃；指检肛内未及肿物，肛镜下齿状线黏膜无明显充血。舌紫暗，苔薄白，脉弦涩。

问题1：该患者的中医诊断及证型是什么？需与哪些疾病鉴别？

解答：中医诊断为“痔”（外痔，血栓性外痔）。证型属气滞血瘀证。依据：肛门肿物紫暗、疼痛固定、舌紫暗、脉弦涩，符合气血瘀滞、脉络不通的表现。需与以下疾病鉴别：①肛周脓肿：多伴红肿热痛、发热，肿物波动感明显，而本病以紫暗硬结、无波动为特征；②肛裂：疼痛呈周期性（排便时刀割样痛+缓解期+括约肌痉挛痛），伴便秘、便血（量少鲜红），肛检可见肛管皮肤裂伤，本病无裂伤；③直肠息肉脱出：多为带蒂肿物，色鲜红，无明显疼痛，本病为皮下硬结。

问题2：该患者的治法及代表方剂是什么？需注意哪些用药禁忌？

解答：治法为行气活血、化瘀止痛。代表方剂选活血散瘀汤（《外科正宗》）加减。原方组成：当归尾、赤芍、桃仁、大黄、川芎、苏木、丹皮、枳壳、瓜蒌仁、槟榔。因患者烦躁易怒、胸胁胀满，加柴胡10g、香附12g疏肝理气；疼痛明显，加乳香6g、没药6g（需包煎）增强止痛；纳差加焦三仙各10g健脾和胃。用药禁忌：患者大便正常（原方含大黄，需注意剂量），若平素便溏者大黄减量至3g或去用，避免泻下伤正；乳香、没药易致胃不适，宜饭后服用。

问题3：外治方案应如何选择？请说明操作要点。

解答：外治方案选择中药外敷联合穴位贴敷。①外敷：取金黄膏（《外科正宗》）与云南白药粉按3:1混合，均匀涂抹于肿物表面，覆盖无菌纱布，每日换药1次。依据：金黄膏清热除湿、散瘀化痰，云南白药活血止血，二者合用可促进血栓吸收、缓解疼痛。②穴位贴敷：选双侧太冲、血海穴，用活血止痛散（川芎、延