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医疗知情同意豁免申请书范例

尊敬的[医院伦理委员会/医务科/相关审批部门名称]：

本人[申请人姓名]，系[所在科室名称]的[医师/主治医师/副主任医师/主任医师]，执业医师编号：[执业医师编号]。现就患者[患者姓名，如为无名氏可注明“无名氏”或“身份待查”]，性别[男/女]，年龄[岁]，因“[主要诊断或入院原因简述]”于[年月日时]在我院[科室名称]接受诊疗/抢救，特向贵部门申请对该患者的医疗知情同意予以豁免。

一、患者基本情况与诊疗背景

1.患者现状：患者目前[详细描述患者的意识状态，如：处于深度昏迷状态，GCS评分X分；或：意识模糊，无法进行有效沟通；或：因创伤/疾病导致生命体征极不稳定，需立即抢救；或：为突发公共卫生事件中的批量伤员之一，情况紧急等]。

2.主要诊断及病情评估：初步诊断为[主要诊断]，[次要诊断1]，[次要诊断2]。目前病情[描述病情的危急程度，如：极其危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停；或：病情进展迅速，延误治疗将导致严重不可逆的器官功能损害甚至死亡；或：存在明确的手术/有创操作指征，且为抢救生命所必需]。

3.无法获得知情同意的原因：

*[]患者本人因意识障碍、精神疾病、年龄因素（如婴幼儿、未成年人且无法联系监护人）或其他不可抗力因素，无法理解诊疗方案并表达意愿。

*[]患者家属/法定代理人/关系人[详细说明：如：经多方努力（包括但不限于通过警方、社交媒体、联系当地居委会/村委会等方式）仍无法在合理时间内找到；或：虽已联系到，但因路途遥远/交通中断/其他紧急情况无法及时赶到医院签署同意书；或：家属/代理人本身无完全民事行为能力或无法有效沟通]。

*[]其他特殊情况（请具体说明）：[例如：患者为弃婴/流浪人员，无法追溯其家属；或在突发重大灾难/事故现场，为挽救生命必须立即实施的紧急医疗措施等]。

4.拟实施的诊疗/抢救措施：为挽救患者生命、防止病情进一步恶化或避免严重并发症，根据患者目前的病情，亟需立即实施[详细列出拟实施的关键诊疗措施，如：紧急气管插管术、急诊手术（具体术式）、血液净化治疗、使用特殊血液制品、重大药物治疗方案等]。

二、申请豁免知情同意的理由

基于上述情况，本人认为对该患者实施医疗知情同意豁免符合以下原则及条件：

1.紧急性与必要性：患者病情危急，所拟实施的诊疗/抢救措施具有高度的时间敏感性。若严格等待获取知情同意，将不可避免地延误治疗时机，显著增加患者死亡、严重残疾或其他严重不良预后的风险。此延误将对患者的生命健康权造成实质性的、不可逆的损害。

2.无法获得有效知情同意：如前所述，因[再次简述核心原因，如患者无法表达、家属无法联系或无法及时赶到等]，在当前情况下，无法按照常规流程获得患者本人或其合法授权代理人的有效知情同意。

3.患者利益最大化原则：所建议的诊疗/抢救措施是基于目前医学证据和临床经验判断的最佳治疗方案，其目的是为了最大限度地挽救患者生命、保护患者重要器官功能、减轻患者痛苦、改善患者预后。延迟或放弃该措施将对患者造成严重不利后果。

4.符合医疗伦理与相关规定：本申请是在充分评估患者病情、权衡利弊，并遵循“生命至上”原则的基础上提出的，符合《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医师法》以及[可提及医院内部相关规定或指南名称]中关于紧急情况下医疗措施实施的相关精神与要求。

三、风险评估与应对预案

1.预期风险：已充分评估拟实施诊疗/抢救措施可能存在的风险，包括但不限于[简述主要风险，如：麻醉意外、出血、感染、器官功能衰竭、病情无改善或恶化甚至死亡等]。

2.应对措施：针对上述风险，科室已制定或将立即启动相应的应急预案，组织[相关科室名称，如：麻醉科、手术室、ICU等]进行多学科协作，尽最大努力保障患者安全，降低并发症发生率。

3.风险承担：我科室及本人承诺，将本着高度负责的态度实施诊疗行为，并对可能出现的医疗风险尽最大努力进行防范和处理。

四、承诺与保证

1.本人及医疗团队已尽到最大努力尝试联系患者家属或法定代理人。

2.本申请所陈述情况均真实、准确，无虚假信息。

3.申请豁免知情同意，完全是基于患者的生命健康利益，而非其他任何非医疗因素。

4.在实施诊疗/抢救措施的同时，将继续积极寻找患者家属或法定代理人，并在其到达后或患者意识恢复后，及时履行告知义务，说明情况。

5.如在诊疗过程中患者情况发生变化，或获得了患者本人/家属的知情同意能力，将及时调整流程，并按规定补办相关手续。

6.愿意承担因本申请及后续诊疗行为可能产生的相应责任，并接受医院及上级主管部门的监督与审查。

五、结语

鉴于患者病情危急，时间紧迫，为最大限度保障患者生命安全与健康权益，恳请贵部门审议