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医疗质量安全专项整治行动急诊科自查自纠

为全面落实医疗质量安全专项整治行动要求，切实提升急诊科医疗安全管理水平，我科严格对照《医疗质量安全核心制度要点》《急诊医学科建设与管理指南》及医院相关文件要求，组织科室质控小组、医护骨干及患者安全管理专员，通过现场督查、病历追溯、设备检测、人员访谈、患者满意度调查等多维度开展自查自纠工作，重点围绕制度落实、流程优化、设备保障、人员能力、患者安全、病历质量及投诉管理七大模块进行深度剖析，现将具体情况汇报如下：

一、制度落实情况自查与问题分析

我科现有《急诊科工作制度》《急危重症患者抢救制度》《首诊负责制度》《三级医师查房制度》《会诊制度》《交接班制度》《危急值报告制度》等核心制度23项，均已通过科务会学习、培训考核等方式组织全员掌握。通过近3个月的制度执行督查（共抽查120次），发现以下突出问题：

1.首诊负责制执行存在薄弱环节：3例患者因主诉不典型（如以腹痛为首发症状的急性心梗、以头晕为表现的低血糖昏迷），首诊医师未系统追问病史及进行必要检查（如未常规查心电图、血糖），导致二次分诊延误，平均延误时间28分钟。分析原因为低年资医师对急危重症早期识别能力不足，未严格落实先救治、后分科原则。

2.急危重症抢救制度执行不规范：抽查20份抢救病历，其中5份存在抢救记录未在抢救结束后6小时内完成（最长延迟至12小时），3份未完整记录参与抢救人员姓名及职称，2份未体现边抢救边评估的动态过程（如未记录每5分钟一次的生命体征变化）。主要原因为抢救高峰期医护人员人力紧张（日均抢救量15-20例），部分医师对电子病历系统的抢救记录模板使用不熟练，存在事后补记现象。

3.交接班制度落实不到位：通过现场观察早交班（共10次）及查阅交接班本（30份），发现4次存在口头交班信息不全（如未交接患者检验危急值、特殊用药情况），2次交接本记录未签字确认，1次因夜班医师提前离岗导致交接延迟15分钟。根本原因是未制定标准化交接班清单，对低年资医师的交接班规范培训不足，缺乏有效的监督考核机制。

二、急诊流程优化与现存瓶颈

我科现行分诊-抢救-留观-转运全流程基本符合《急诊患者病情分级指导原则》，但通过模拟演练（6次）及患者轨迹追踪（100例），发现以下流程断点：

1.分诊准确性待提升：采用三级分诊法（护士初筛-医师复评-动态调整），但近3个月仍发生5例分诊错误（Ⅰ级患者误判为Ⅱ级2例，Ⅲ级误判为Ⅳ级3例）。具体表现为：①护士初筛时过度依赖患者主观描述（如患者自述疼痛不严重导致低估急腹症风险）；②医师复评时间延迟（平均12分钟），部分患者因候诊区等待时间过长导致病情进展。

2.多学科协作效率需提高：针对急性胸痛、脑卒中、严重创伤等五大中心病种，虽已建立绿色通道，但抽查10例急性心梗患者救治过程，发现2例存在心内科会诊到达时间超过15分钟（最长28分钟），1例因CT室设备故障导致脑卒中患者头颅CT检查延迟40分钟。主要问题在于：①会诊医师对急诊优先会诊要求认知不足；②医技科室与急诊科的应急预案（如设备故障时的备用方案）未定期演练。

3.留观患者管理存在漏洞：我科留观区核定容量50张，实际日均留观70-80人，处于超负荷状态。抽查30份留观病历，发现：①10例未按要求每4小时进行病情评估（最长间隔8小时）；②8例护理记录未体现动态观察重点（如未记录意识障碍患者的瞳孔变化频率）；③5例因留观时间超过72小时（最长9天）未及时组织多学科讨论，存在留观病房化倾向。根本原因是急诊床位资源紧张，缺乏留观患者出科标准的刚性约束，医护人员对留观患者的风险评估意识薄弱。

三、急救设备与物资保障现状

我科配备除颤仪8台、呼吸机6台、心电监护仪30台、洗胃机2台等急救设备，急救药品柜（常温、冷藏）2个，高值耗材柜1个。通过设备科协同检查（每台设备检测3次）及物资盘点（每月1次），发现：

1.设备维护存在盲区：①2台除颤仪电池续航不足（满电状态下仅能支持4次放电），未及时更换；②1台呼吸机管路消毒不规范（消毒记录显示间隔48小时未更换，而指南要求24小时）；③5台监护仪导联线老化（2台出现信号干扰），未纳入日常巡检范围。原因是设备维护依赖故障报修模式，缺乏预防性维护计划，设备管理员（由护士兼职）专业培训不足。

2.急救药品管理需细化：①冷藏药品柜温度监测记录显示，2次温度超出2-8℃范围（分别为9.5℃、10.2℃），未触发报警；②急救药品柜中发现1支肾上腺素注射液（2023年5月生产）接近有效期（2025年5月），但未按近效期先出原则调整；③特殊药品（如硝酸甘油、胺碘酮）未单独分区存放，存在拿取错误风险（曾发生1例误将去甲肾上腺素当肾上腺素使用的未遂事件）。问题根源是药品管理员对冷