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医疗文书规范及风险控制要点

医疗文书作为医疗行为的原始记录与法律凭证，其规范性直接关系到医疗质量、患者安全乃至医患双方的合法权益。在当前医疗环境下，一份高质量、符合规范的医疗文书不仅是临床工作的基本要求，更是防范医疗风险、化解医疗纠纷的关键防线。本文将从医疗文书的规范性要求与风险控制两个核心维度，结合临床实践中的常见问题，探讨其要点与实践路径。

一、医疗文书的规范性基石

医疗文书的规范是其生命力所在，它要求文书的生成过程和最终呈现必须遵循既定的标准和原则，确保其客观、真实、准确、及时、完整和规范。

（一）书写基本原则的恪守

“客观、真实、准确、及时、完整、规范”这十二字原则，是医疗文书书写的根本遵循。客观性要求记录的是患者疾病发生发展、诊疗措施实施的真实过程，避免主观臆断；真实性是文书的生命线，任何虚构、篡改都是绝对禁止的；准确性体现在数据、术语、时间、剂量等细节的精确无误；及时性强调医疗行为发生后应立即或尽早记录，避免记忆模糊导致的偏差；完整性则要求文书要素齐全，不遗漏重要临床信息；规范性则涵盖格式、术语、签名等多方面的统一标准。

（二）内容要素的完整性与准确性

一份规范的医疗文书，其内容要素必须完整无缺。以住院病历为例，从患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到体格检查、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，再到病程记录、医嘱、各种知情同意书等，每一环节都不可或缺。特别需要注意的是，主诉应精炼概括，能引导出第一诊断；现病史需详细记录疾病的发生、发展、演变、诊治经过，重点突出；体格检查应全面系统，阳性体征要详细描述，有鉴别意义的阴性体征也应记录；辅助检查结果不仅要记录数据，更要结合临床进行分析。诊断名称应规范，符合国际或国内通用标准。

（三）书写格式与用语的规范性

医疗文书有其特定的书写格式要求，无论是门（急）诊病历、住院病历，还是病程记录、手术记录等，都应按照规定的格式进行书写。字迹（或电子录入）应清晰可辨，语句通顺，标点正确。医学术语的使用必须规范、标准，避免使用口语化、模糊不清或易产生歧义的词语。例如，描述疼痛应使用“隐痛”、“胀痛”、“绞痛”等规范术语，而非“有点痛”、“非常痛”等模糊表述。计量单位、时间记录等也应符合国家统一标准。签名是医疗文书生效的重要标志，各级医务人员必须在其权限范围内签名，并承担相应责任，签名应清晰可辨，注明日期和时间。

二、医疗文书的风险控制要点

医疗文书在医疗纠纷处理中扮演着“证据之王”的角色。加强医疗文书的风险控制，就是要通过规范的管理和书写，最大限度地降低因文书缺陷引发的医疗风险。

（一）强化风险意识，杜绝常见缺陷

临床工作中，医疗文书常见的风险点包括：记录不及时、不完整，如抢救记录未能在规定时间内完成，关键病情变化未及时记录；记录不准确、不客观，如对患者主诉、体征描述与实际不符，或对治疗措施的记录与医嘱、执行情况不一致；涂改、刮擦、挖补等不规范修改，或随意删除、添加内容；签名不规范、代签名，或签名与实际执行者不符；对患者病情的评估、沟通告知记录不到位，尤其是对危重病情、手术风险、特殊检查治疗的知情同意书签署不规范，未能充分体现患者的知情权和选择权。这些缺陷都可能成为医疗纠纷中的不利证据。

（二）规范书写行为，确保过程留痕

针对上述风险点，首先要强调记录的及时性，做到“做什么、记什么，什么时候做、什么时候记”。对于重要的医疗决策、病情变化、医患沟通，应立即记录。其次，要确保记录的客观性和真实性，实事求是地反映诊疗过程，避免主观推断。对于需要修改的内容，应遵循规范的修改方法，如在错字上划双线，保持原记录清晰可辨，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得掩盖或去除原记录。电子病历系统应具备完善的修改痕迹追踪功能。

（三）加强审核质控，完善监督机制

建立健全医疗文书的三级审核制度（主治医师、科主任、质控部门）是控制风险的重要环节。各级医师应认真履行审核职责，对文书的完整性、规范性、准确性进行把关。医院质控部门应定期对医疗文书进行抽查、点评，对发现的问题及时反馈、督促整改，并将医疗文书质量纳入医务人员的绩效考核体系。通过常态化的培训、考核和案例警示教育，提升医务人员的法律意识和文书书写水平。

（四）注重特殊环节，强化高风险文书管理

对于手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/特殊治疗同意书等高风险文书，应严格按照规定格式和内容书写，确保患者或其授权人充分理解并签署意见。病情告知应因人而异，使用通俗易懂的语言，避免过多专业术语，并将告知内容详细记录于病程中，必要时可辅以录音、录像等方式。对于疑难危重患者、多科会诊患者、涉及司法纠纷的患者，其医疗文书更应审慎、详尽，重点记录病情变化、诊疗方案调整、多科意见及医患沟通情况。

（五）电子病历的规范与风险防范

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