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护理教学查房会议记录范文

2024年3月15日14:30-16:30

地点：XX医院内科病房示教室

参加人员：

护士长（王XX，副主任护师）、护理教学组长（李XX，主管护师）、责任护士（张XX，护师，5年工作经验）、低年资护士（陈XX，护士，2年工作经验）、实习护士（刘XX、杨XX）、内科主治医师（赵XX）

一、查房主题

急性心力衰竭（AHF）患者多维度护理干预效果评价与改进

二、病例汇报（责任护士张XX）

患者基本信息：男性，68岁，退休教师，2024年3月10日19:00因“突发呼吸困难3小时”急诊入院。

主诉：活动后气促5年，加重伴端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰3小时。

现病史：患者5年前诊断为“高血压性心脏病”，未规律监测血压（最高180/110mmHg）。3日前因受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，未重视；3小时前夜间睡眠中突发呼吸困难，被迫坐起，伴大汗、烦躁，咳少量粉红色泡沫痰，家属拨打120急诊入院。

入院查体：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP175/105mmHg，SpO?85%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，端坐位，口唇发绀，颈静脉充盈；双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率128次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

-血气分析（入院时）：pH7.33，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，BE-3mmol/L；

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.08ng/ml（正常＜0.04），BNP5200pg/ml（正常＜100）；

-心电图：窦性心动过速，左心室高电压，ST-T段压低；

-心脏超声（3月11日）：左心室射血分数（LVEF）35%，左房内径45mm，室间隔厚度13mm（正常＜11mm）；

-胸部CT：双肺纹理增多，双侧肺门周围片状渗出影（符合肺水肿表现）。

治疗经过：

入院后立即予高流量吸氧（6L/min），吗啡3mg静脉注射镇静，呋塞米40mg静脉推注利尿，硝酸甘油5μg/min微泵泵入扩血管；30分钟后症状缓解，SpO?升至92%，调整氧流量为4L/min；3月11日加用沙库巴曲缬沙坦50mgbid（逐步滴定剂量）、美托洛尔缓释片12.5mgqd（心功能稳定后起始）；3月12日痰培养提示肺炎克雷伯菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感），加用抗感染治疗；目前（3月15日）患者无明显呼吸困难，可半卧位休息，双肺湿啰音明显减少，尿量24小时约1800ml，BP135/85mmHg，HR88次/分，SpO?95%（鼻导管2L/min）。

目前护理问题：

1.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关；

2.体液过多：与心输出量减少、肾灌注不足、钠水潴留有关；

3.活动无耐力：与心排血量下降导致组织缺氧有关；

4.潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱（低钾血症）、深静脉血栓（DVT）；

5.焦虑：与病情反复、担心预后有关；

6.知识缺乏：缺乏心力衰竭自我管理知识。

三、护理评估（责任护士补充，教学组长引导）

1.身体状况动态评估

-循环系统：每日监测血压（早8点、晚8点）、心率（静息及活动后），观察颈静脉充盈程度（目前平卧位颈静脉充盈高度＜3cm）；双下肢水肿由入院时“胫骨前按压凹陷＞5秒”转为“按压凹陷2-3秒恢复”；

-呼吸系统：呼吸频率由32次/分降至18次/分，听诊双肺湿啰音范围缩小至肺底；

-出入量管理：严格记录24小时出入量（入院第1日入量1200ml，出量2100ml；第3日入量1500ml，出量1900ml；今日入量1300ml，出量1700ml），保持负平衡（前3日每日负平衡约500-800ml，目前维持出入量基本平衡）；

-药物反应：呋塞米使用后监测血钾（入院时3.2mmol/L，3月12日补钾后3.8mmol/L）；硝酸甘油泵入期间观察有无头痛（患者诉轻微头痛，未予特殊处理，2日后耐受）；沙库巴曲缬沙坦服用后无明显低血压（收缩压＞100mmHg）或血管性水肿。

2.心理社会评估

患者入院时因濒死感极度焦虑（SAS评分65分，中度焦虑），表现为反复询问“会不会死”“什么时候能好”，夜间入睡困难；责任护士每日床边心理疏导2次，讲解疾病转归及配合要点，家属（配偶及儿子）24小时陪伴；目前SAS评分42分（轻度焦虑），能配合治疗，夜间睡眠5-6小时。

3.自我管理能力评估

患者文化程度较高（大学本科），但对心力衰竭认知不足：误认为“不喘了就是好了”，未意识到规律服药、限盐限水的重要性；对利尿剂“何时停、何时加”无概念；缺乏活动耐力评估方法（如