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中年人群健康体检协议

甲方（体检者）：

姓名：__________身份证号：__________联系电话：__________

地址：__________

乙方（体检机构）：

机构名称：__________统一社会信用代码：__________

地址：__________联系电话：__________

资质证书编号：__________（医疗机构执业许可证）

第一条体检服务内容

1.基础必查项目（按约定执行）：

身高、体重、BMI、血压、血常规（21项）、尿常规（12项）、肝功能（ALT、AST、总胆红素等5项）、肾功能（肌酐、尿素氮等3项）、空腹血糖、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C）、心电图（12导联）、腹部超声（肝、胆、胰、脾、肾）。

2.中年专项项目（甲方确认选择以下项目）：

□心脑血管专项：颈动脉超声（双侧）、同型半胱氨酸检测

□肿瘤标志物筛查：AFP（肝癌）、CEA（广谱）、CA199（消化道）、CA125（女性卵巢）、PSA（男性前列腺，限50岁以上）

□代谢专项：糖化血红蛋白、胰岛素释放试验（空腹+餐后2小时）

□骨密度检测（超声，限女性45岁以上/男性50岁以上）

□可选项目（另行收费）：□胃肠镜（普通/无痛）□胸部低剂量CT□甲状腺超声（含弹性成像）

3.项目确认：甲方需在本协议附件《体检项目确认单》签字，确认后不得随意变更（如需变更需提前24小时书面申请，乙方有权根据实际情况调整）。

第二条体检时间与地点

1.体检时间：____年__月__日__:__-__:__（甲方需提前1天完成预约，预约成功后以短信/电话通知为准）。

2.体检地点：乙方指定体检中心（地址：__________）。

3.改期约定：甲方需改期需提前24小时通知乙方，未通知且未到场视为放弃，乙方有权扣除总费用20%作为空位损失；乙方因不可抗力（如设备故障、疫情管控）需改期的，需提前12小时通知甲方，并协商新的体检时间，逾期未协商的需全额退费。

第三条费用与支付

1.总费用：人民币______元（大写：__________），明细见附件《费用清单》。

2.支付方式：□现金□微信/支付宝□银行转账□医保结算（需符合当地医保定点条件，超出医保范围部分甲方自行承担）。

3.支付时间：体检前支付全款（可选项目费用需在选择时支付）。

第四条双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.义务：

（1）如实告知健康状况：既往病史（高血压、糖尿病、心脏病等）、过敏史、手术史、正在服用的药物（含剂量），隐瞒信息导致体检结果错误或体检意外的，责任由甲方承担；

（2）遵守体检流程：体检前8小时空腹、避免剧烈运动，需憋尿项目（如泌尿系超声）提前饮水，配合医护人员操作；

（3）提供真实身份信息：不得冒用他人身份体检。

2.权利：

（1）知情权：了解体检项目、费用、流程及风险；

（2）复核权：对异常结果有异议的，可在收到报告后15日内申请复核（复核费用：乙方错误则乙方承担，甲方原因则甲方承担）；

（3）隐私保护权：要求乙方保密体检信息。

（二）乙方权利义务

1.义务：

（1）资质合规：具备合法执业资质，医护人员持证上岗；

（2）按时完成体检：按约定项目100%完成，不得遗漏；

（3）报告出具：体检后7-10个工作日内出具纸质/电子报告（异常结果24小时内电话通知甲方）；

（4）隐私保护：不得泄露甲方体检信息（个人信息、结果）给第三方，除非法律规定或甲方书面同意；

（5）异常提示：对阳性结果（如肿瘤标志物升高、心电图异常）标注“需进一步就医”，并提供1次免费健康咨询（限15分钟）。

2.权利：

（1）收取约定费用；

（2）对甲方隐瞒病史导致的体检风险，不承担责任。

第五条风险告知与责任划分

1.体检仅为健康筛查，不能替代临床诊断，异常结果需甲方到正规医院进一步检查确诊；

2.体检过程中可能出现的风险（如胃肠镜轻微出血、心电图诱发隐匿性心脏病），乙方已履行告知义务，甲方确认自愿承担相关风险（因乙方操作失误导致的除外）；

3.不可抗力（如地震、疫情）导致体检无法完成的，乙方不承担违约责任，仅需退还未发生的费用。

第六条违约责任

1.甲方违约：未按约定到场且未改期的，乙方有权扣除总费用20%；冒用他人身份体检的，乙方有权终止服务且不退费。

2.乙方违约：

（1）未按约定项目体检的，退还差额并支付差额50%的违约金；

（2）泄露甲方隐私导致损失的，按实际损失赔偿（最高不超过总费用的5倍）；

（3）延迟出具报告超过10个工作日的，每延迟1日支付总费用1%的违约金（累计不超过总费用的10%）。

第七条争议解决

本协议履行中发生争议，双方协商解决；协商不成的，向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

1.本协议附件（《体检项目确认单》《费用清单》《风险告知书》）为本协议