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患者入院告知书模板

一、患者权利与义务

（一）患者权利

1.病情知情权：您有权了解自身疾病的诊断结果、治疗方案（包括手术、特殊检查、特殊治疗等）、预期效果、潜在风险及替代方案。经治医师将在您入院后24小时内（急危重症患者即时）向您或您的授权委托人（需提供授权委托书及双方身份证明）详细说明病情，重要诊疗措施实施前将签署《知情同意书》。

2.隐私保护权：您的个人信息（姓名、年龄、住址、联系方式等）、病情资料（病历、检查报告、治疗记录等）及隐私部位将受到严格保护。除法律规定或诊疗需要外，未经您或授权委托人书面同意，医院不会向任何第三方泄露相关信息。

3.医疗选择权：在充分了解病情及风险的前提下，您有权选择或拒绝某种治疗方案（但需知晓拒绝可能导致的后果）。涉及手术、特殊检查/治疗、高风险操作时，需以书面形式确认选择意向。

4.医疗监督权：您有权对医护人员的服务态度、诊疗行为、医疗质量提出建议或投诉。医院设有投诉受理部门（位于门诊楼1层大厅），工作时间为8:00-17:30（非工作时间可联系值班护士转达），将在3个工作日内反馈处理结果。

（二）患者义务

1.配合诊疗义务：请如实提供个人健康史（包括既往疾病、过敏史、用药史、手术史等）及当前症状，隐瞒或虚构信息可能影响诊断准确性。需严格遵循医嘱完成检查、治疗及康复训练，不得擅自调整用药剂量、中断治疗或提前离院。

2.遵守制度义务：需遵守医院病房管理制度（如作息时间、探视规定、陪护要求等），保持病房安静整洁，禁止在非吸烟区吸烟、使用明火或违规电器（如电水壶、电热毯等）。

3.如实缴费义务：需按规定缴纳住院押金及后续费用，费用清单将通过电子屏或手机端每日推送（推送时间为每日16:00）。若费用不足影响诊疗，由患者及家属承担相应责任。

4.合理维权义务：如对诊疗过程有异议，应通过医院投诉渠道或法律途径解决，禁止以辱骂、威胁、暴力等方式干扰正常医疗秩序。

二、诊疗相关事项说明

（一）主治医师负责制

您的主管医师为XX（姓名），职称XX，负责全程管理您的诊疗方案制定、病情观察及出院指导。每日晨间（7:30-8:30）及午后（15:00-16:00）为固定查房时间，急危重症患者将增加查房频次。主管医师外出会诊或休假时，由值班医师接替诊疗工作，相关信息将提前告知。

（二）检查与治疗安排

1.检查前准备：需空腹的检查（如胃镜、腹部超声、部分血液检验）将安排在次日清晨，护士会提前告知禁食禁水时间（通常为检查前8小时）；需憋尿的检查（如妇科超声）将指导您提前饮水；增强CT/MRI检查需确认是否有造影剂过敏史、肾功能异常或心脏起搏器等禁忌症，签署《检查知情同意书》后方可进行。

2.治疗执行规范：静脉输液、注射、换药等操作由注册护士执行，操作前将核对患者姓名、药物名称及剂量；口服药由护士按顿发放，需当场服用，不可自行留存；特殊治疗（如放疗、化疗、血液净化）将由专科医师及护士共同完成，治疗中若出现不适需立即告知医护人员。

（三）用药管理

1.医院所有药品均通过正规渠道采购，执行国家药品价格政策。您不得自行使用院外购买的药品（包括中药、保健品），确需使用时需经主管医师评估并签署《自备药使用同意书》，由此引发的不良反应由患者及家属承担责任。

2.需长期服用的慢性病药物（如降压药、降糖药），请在入院时向主管医师提供药品名称及剂量，经评估后由医院药房按需配备，避免重复用药或剂量冲突。

（四）会诊与转诊

1.若病情涉及多学科（如呼吸科合并心内科问题），主管医师将发起科内/科间会诊，邀请相关专科医师参与讨论，会诊意见将记录在病历中并告知患者。

2.因本院技术或设备限制无法继续治疗时，医院将提出转诊建议，与转入医院对接后，由患者或授权委托人签署《转诊同意书》，医护人员将协助办理转院手续并护送（急危重症患者由120救护车转运）。

（五）出院与随访

1.达到出院标准时（如症状缓解、指标稳定、具备居家康复条件），主管医师将开具《出院通知书》，护士将指导出院带药用法、饮食及康复注意事项。

2.出院后需定期复查的患者（如术后、肿瘤、慢性病患者），主管医师将制定随访计划（通过电话、微信公众号或门诊复诊形式），首次随访时间通常为出院后7-14天。

三、费用与医保相关说明

（一）费用结算

1.住院押金根据疾病类型及预估费用收取（普通疾病3000-5000元，手术或重症患者8000-15000元），具体金额由入院处根据初步诊断核算。

2.费用清单包含药品费、检查费、治疗费、护理费等明细，可通过住院部自助机或“XX医院”微信公众号查询。若对费用有疑问，可联系住院处（电话：XXX