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关于确定医疗救助商保公司的请示

XX市医疗保障局：

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2023〕26号）及《XX省医疗救助实施办法（2024年修订）》文件精神，进一步优化医疗救助服务供给，提升困难群众医疗保障水平，现就我市2024-2026年度医疗救助商业保险合作机构确定事项请示如下：

一、工作背景与必要性分析

近年来，我市医疗救助覆盖范围持续扩大，2023年救助对象已达12.8万人，涵盖最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低保边缘家庭成员等7类群体，年度医疗救助支出突破2.3亿元。随着救助对象数量增长、重特大疾病医疗费用攀升及服务精细化需求提升，现有“政府直办”模式在服务效率、资源整合、风险分担等方面逐渐显现局限：一是人工审核周期较长，部分救助金发放需15-20个工作日；二是跨部门数据共享机制尚未完全打通，重复救助、漏救等问题偶发；三是财政资金压力逐年增加，2021-2023年救助支出年均增长率达18.6%，需通过市场化手段优化资金使用效能。

引入商业保险机构参与医疗救助，是国家层面推动“政府主导+市场补充”医疗保障体系建设的明确要求。通过委托具备专业能力的商保公司承办救助资金审核、待遇发放、费用监控等具体业务，可实现三方面提升：其一，利用商保公司的智能审核系统缩短服务时效（预计将平均审核周期压缩至5个工作日内）；其二，依托其跨区域数据平台强化与基本医保、大病保险的衔接，减少信息孤岛；其三，通过风险共担机制（拟设置10%的超支分担比例）缓解财政压力，同时借助商保公司的精算能力优化救助资金使用模型，预计可提升资金使用效率15%-20%。

二、合作机构筛选标准与流程

为确保选择符合我市实际需求的优质合作方，我局联合市财政局、市民政局等部门，依据《商业保险机构参与基本医疗保险经办服务管理办法》（医保发〔2022〕21号），制定了涵盖资质、能力、服务、风控四大维度的筛选标准，并严格履行公开征集、资格预审、综合评审、实地考察等程序。

（一）核心筛选标准

1.资质要求：在我市设立省级分公司及以上机构（注册时间满5年），注册资本不低于50亿元，近三年综合偿付能力充足率均不低于150%（银保监会最新监管评级BB类及以上），具备承办基本医保、大病保险或医疗救助项目的经验（近三年至少有3个设区市级同类项目运营案例）。

2.服务能力：本地服务网络覆盖全市所有乡镇（街道），配备专职医疗救助服务团队（不少于50人，其中医学背景人员占比≥30%）；拥有自主开发的医疗费用智能审核系统（支持医保目录、救助政策规则库动态更新，历史审核准确率≥99%）；提供7×24小时热线咨询及现场驻点服务（每个县区至少设置2个服务窗口）。

3.技术支持：具备与医保信息平台、民政救助对象数据库的对接能力（需提供成功对接案例及技术方案），支持救助对象“一站式”结算（即基本医保、大病保险、医疗救助费用在医院端同步报销）；承诺投入不低于200万元用于系统改造及数据安全保障（需提供资金投入承诺书）。

4.风控与合规：近三年无重大违法违规记录（以银保监、医保部门行政处罚记录为准）；建立医疗费用异常增长预警机制（设定月度同比增幅超20%触发核查）；承诺救助资金专款专用（需提供独立账户管理方案），年度管理成本不超过救助资金总额的2%（低于行业平均水平0.5个百分点）。

5.社会责任：需配套提供健康管理增值服务（如为救助对象免费开展年度体检、慢性病用药指导等），服务覆盖比例不低于救助对象总数的80%；承诺对特殊困难群体（如重残、困境儿童）开通绿色理赔通道（3个工作日内完成赔付）。

（二）筛选流程

1.公开征集：2024年3月10日-3月25日，通过市医保局官网、政务服务网发布合作机构征集公告，明确申报条件及材料要求（包括营业执照、资质证明、项目方案、财务审计报告等12项材料）。

2.资格预审：3月26日-4月5日，由市医保局、财政局、司法局组成预审小组，对申报机构的资质、合规性进行初审。共收到7家机构申报材料，经审核，XX人寿保险股份有限公司XX分公司（以下简称“A公司”）、XX财产保险股份有限公司XX分公司（以下简称“B公司”）、XX健康保险股份有限公司XX分公司（以下简称“C公司”）符合基本条件，进入下一环节。

3.综合评审：4月10日，组织由医保专家、精算师、法律顾问、救助对象代表（3名）组成的评审委员会（共11人），从方案可行性（40分）、服务能力（30分）、技术投入（20分）、社会责任（10分）四方面进行打分。A公司得分92.3分（排名第一），B公司88.5分（第二），C公司85.7分（第三）。

4.实地考察：4月15日-4月20日，评审委员会实地走访三家机构的