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消化性溃疡大出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，汉族，建筑工人，于2025年3月15日14:30因“呕血伴黑便3小时，头晕乏力1小时”急诊入院。患者已婚，育有1子，家庭经济状况一般，既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，吸烟史20年（每日10-15支），饮酒史15年（每周3-4次，每次饮白酒约200ml）。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时无明显诱因出现呕血，首次呕血量约200ml，呈暗红色，夹杂少量血块，伴恶心，无呕吐胃内容物；1小时后再次呕血，量约400ml，颜色同前，同时解黑便3次，均为柏油样糊状便，每次量约200g，伴头晕、乏力、心慌，站立时眼前发黑，无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无发热、咳嗽、胸痛。家属发现后立即送至我院急诊，急诊查血压85/55mmHg，心率118次/分，急查血常规示血红蛋白（Hb）78g/L，红细胞计数（RBC）2.6×1012/L，血小板计数（PLT）210×10?/L，粪便潜血试验（+++），急诊以“上消化道大出血（消化性溃疡可能）”收入消化内科病房。

患者自发病以来，精神萎靡，食欲差（未进食），睡眠因不适中断，小便量较平日减少（入院前4小时仅排尿约50ml，色深黄），体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

患者5年前因“反复上腹痛”在我院就诊，胃镜检查示“胃窦部溃疡（A1期）”，幽门螺杆菌（Hp）检测阳性，遵医嘱服用奥美拉唑20mg每日1次（空腹）、阿莫西林1.0g每日2次、克拉霉素0.5g每日2次，治疗4周后腹痛缓解，后续继续服用奥美拉唑维持治疗2个月，症状未再复发，近半年自行停药。平时饮食不规律，常因工作原因错过正餐，喜食辛辣、油炸食物，近1周因赶工期每日工作12小时以上，睡眠不足5小时，发病前1晚曾饮酒（白酒约300ml）。

（四）身体评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏115次/分（律齐，心音有力），呼吸23次/分（浅快，SpO?96%，未吸氧状态），血压90/60mmHg（平卧位，静脉输注生理盐水300ml后），体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m2。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，查体合作；面色苍白，口唇黏膜苍白，甲床苍白；皮肤弹性稍差，四肢末梢湿冷，无黄染、皮疹、出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜可见少量暗红色血迹，伸舌居中，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛（无反跳痛及肌紧张），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（约10次/分），未闻及血管杂音。

四肢与神经系统：四肢无畸形，关节活动正常；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；足背动脉搏动减弱（双侧）。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院时）：Hb78g/L（参考值120-160g/L），RBC2.6×1012/L（参考值4.0-5.5×1012/L），白细胞计数（WBC）12.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50%-70%），PLT210×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积（Hct）22.5%（参考值40%-50%）。

血生化（入院时）：血尿素氮（BUN）10.5mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），血肌酐（Cr）88μmol/L（参考值53-106μmol/L），总蛋白62g/L（参考值65-85g/L），白蛋白35g/L（参考值40-55g/L），谷丙转氨酶（ALT）38U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.8