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肺癌骨转移孤立性个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，已婚，育有1子1女（均成年），家庭经济状况中等，享有城镇职工基本医疗保险。职业为退休工人，有30年吸烟史，每日吸烟20支，入院前未戒烟；高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每12小时1次，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者主诉“咳嗽、咳痰2月余，左侧胸部疼痛1周”，于202X年X月X日入院治疗。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，每日痰量约5-10ml，无咯血、胸闷、气促等症状，未引起重视，未进行规范诊治。1周前患者左侧胸部出现持续性钝痛，活动（如翻身、行走、弯腰）时疼痛加剧，夜间疼痛明显，严重影响睡眠，每晚仅能入睡3-4小时。自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次）后，疼痛可暂时缓解，但药效持续时间短（约3-4小时）。为进一步明确诊断与治疗，患者前往我院门诊就诊，胸部CT检查提示“右肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能”，遂以“肺占位性病变”收入呼吸内科。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。胸廓对称无畸形，左侧第8肋区压痛（+），无反跳痛，胸廓挤压征阴性；双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，左侧第8肋区域活动时疼痛加重，双下肢无水肿；生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时疼痛评分为3分，活动时疼痛评分为7-8分，疼痛性质为持续性钝痛，夜间疼痛评分可达8分。

（四）辅助检查

影像学检查：胸部增强CT示“右肺上叶可见一大小约3.5cm×2.8cm的占位性病变，边界不清，可见毛刺征及胸膜牵拉征，纵隔内未见肿大淋巴结；左侧第8肋骨局部骨皮质不连续，骨小梁紊乱”。全身骨扫描（ECT）示“左侧第8肋骨单发放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常放射性分布，考虑骨转移”。胸部X线片示“右肺上叶占位，左侧第8肋骨骨质改变”。

病理检查：在CT引导下行右肺上叶病灶穿刺活检，病理结果提示“肺腺癌”；免疫组化：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、CK5/6（-）、P63（-）。EGFR基因检测示“19号外显子缺失突变”。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L，中性粒细胞百分比62%；血生化：白蛋白35g/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钙2.3mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.3ng/ml（参考值0-16.3ng/ml）。

其他检查：心电图示“窦性心律，大致正常心电图”；肺功能检查示“肺通气功能正常，FEV1/FVC85%”。

二、护理问题与诊断

依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与左侧第8肋骨骨转移病灶刺激骨膜及周围神经有关

诊断依据：患者主诉左侧胸部疼痛，NRS评分静息时3分、活动时7-8分，夜间疼痛加重；左侧第8肋区压痛（+）；全身骨扫描提示左侧第8肋骨单发骨转移；服用布洛芬后疼痛可暂时缓解。

（二）有受伤的风险（跌倒、病理性骨折）：与左侧第8肋骨骨转移导致骨强度下降、疼痛致活动受限有关

诊断依据：全身骨扫描示左侧第8肋骨骨转移，骨皮质不连续；患者活动时疼痛明显，自主活动意愿降低；Morse跌倒风险评估量表评分45分（中风险）；患者年龄58岁，存在高血压病史，平衡能力较年轻人群下降。