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先天性类癌综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子（已成年），职业为企业行政职员，无吸烟、饮酒史，家族中其母亲曾因“不明原因腹泻、皮肤潮红”就诊，未明确诊断（已故），无其他遗传病及传染病史。

现病史

患者于6个月前无明显诱因出现面部、颈部皮肤潮红，呈阵发性发作，每次持续5-10分钟，发作时伴轻微心慌，无头晕、头痛，未予重视。同期出现腹泻症状，每日排便3-4次，粪便为稀水样，无脓血、黏液，无腹痛、腹胀，自行服用“蒙脱石散”后症状无明显缓解。1个月前，皮肤潮红发作频率增至每日2-3次，持续时间延长至15-20分钟，波及胸部皮肤；腹泻加重至每日5-6次，伴脐周隐痛，呈阵发性，每次持续10-15分钟，进食后疼痛可加重，同时出现食欲下降，每日进食量较前减少1/3，1个月内体重下降5kg。1周前，患者上述症状进一步加重，腹痛转为绞痛，伴恶心，无呕吐，夜间因腹痛、腹泻影响睡眠，遂至我院就诊，门诊以“腹泻原因待查”收入消化内科。

辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L，轻度贫血），血小板计数230×10?/L；生化检查示白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L，轻度降低），血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L，轻度低钾），血钠135mmol/L，肝肾功能（ALT、AST、肌酐、尿素氮）均在正常范围；肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（正常参考值0-5ng/mL，轻度升高），糖类抗原199（CA199）8.5U/mL（正常参考值0-37U/mL）；血清5-羟色胺（5-HT）检测结果为1200ng/mL（正常参考值100-300ng/mL，显著升高）。

影像学检查：腹部CT示回肠末端可见一大小约2.5cm×3.0cm的软组织密度灶，边界欠清，增强扫描呈轻度强化，肝脏内见多发大小不等低密度灶，最大约1.5cm×2.0cm，边界尚清，考虑转移灶；胸部CT未见明显异常；腹部超声示肝内多发低回声结节，性质待查，胆囊、胰腺、脾脏未见异常。

内镜检查：肠镜检查示回肠末端见一隆起性病变，表面黏膜充血、水肿，取3块组织送病理检查，病理结果提示“回肠末端神经内分泌肿瘤（G2级），符合类癌”；胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎，无明显异常。

其他检查：心电图示窦性心律，心率88次/分，未见ST-T异常；肺功能检查正常。

（二）护理评估

生理评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

症状评估：皮肤潮红每日发作2-3次，主要累及面、颈、胸部，呈鲜红色，每次持续15-20分钟；腹泻每日5-6次，稀水样便，每次量约150-200mL，无脓血；脐周阵发性绞痛，数字疼痛评分法（NRS）评分6分，进食后疼痛加重；伴食欲下降、轻度乏力，无恶心、呕吐，睡眠质量差（每日睡眠时间约4小时）。

身体状况：身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2（轻度营养不良）；皮肤黏膜无黄染、出血点，肛周皮肤完整，无红肿、破损；腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（约10次/分）；其他系统检查未见明显异常。

心理评估

患者因症状反复、体重下降及“肿瘤”诊断，出现明显焦虑情绪，表现为情绪紧张、频繁询问病情（如“这个病是不是癌症？能治好吗？肝脏转移是不是很严重？”），夜间入睡困难，需服用“艾司唑仑”助眠；通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为58分（中度焦虑）；对疾病相关知识了解甚少，存在恐惧心理，担心治疗效果及预后。

社会评估

患者家庭经济状况良好，丈夫及儿子对其关心程度高，愿意全程陪同照顾；有城镇职工医疗保险，医疗费用压力较小；工作单位已批准病假，无工作相关顾虑；缺乏疾病相关的社会支持资源（如病友交流群、疾病宣教资料），获取健康信息的渠道较单一（仅通过网络搜索）。

二、护理问题与诊断

依据患者的病情评估结果，结合北美护理诊断协会（NANDA）护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢性疼痛（脐周）

相关因素：回肠末端类癌组织压迫肠道黏膜，刺激肠道平滑肌痉挛；肝脏转移灶可能引起肝包膜牵拉。

诊断依据：患者主诉脐周阵发性绞痛，NRS评分6分，进食后疼痛加重；腹部CT提示回肠末端占位性病变及肝内转移灶；肠鸣音活跃，脐周轻压痛。

（二）腹泻

相关因素：类癌细胞大量分泌5-羟色胺等血管